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1、基礎建設與設備配置狀況
我區鄉鎮衛生院(含中心衛生院)平均業務用房約3956㎡,設置病床51張,配置X線機、生化分析儀、洗胃機、呼吸機、麻醉機、綜合手術床、心電圖機等設備,另有3家中心衛生院配置了普通的CT;部分鎮街衛生院低于該配置,且部分設備已老化,這些設備只能基本滿足當地農民的醫療需求。
2、衛生服務開展情況
中心衛生院基本設置業務科室12個,有內科、婦產科、外科、五官科、中醫科、急診科、兒科和預防保健科等科室,鎮街衛生院業務科室低于該設置,*年平均門(急)診人次42164人次,出院人數949人,手術臺數134臺,病床使用率68.65%;公共衛生服務用房、科室建設、人員配備基本符合衛生部的要求;顯然,無論是基本醫療服務還是公共衛生服務都處于低下水平。
3、衛生人力狀況
我區鄉鎮衛生院(含中心衛生院)人員結果老化,存在斷檔現象,大部分鄉鎮衛生院醫務人員仍是過去的師承中醫為主,人才嚴重匱乏,缺少高學歷人才,特別是本科以上臨床畢業生,以及高職稱人才稀缺,中級職稱平均不超過10人,以初級居多,人才的引進和培養成為鄉鎮衛生院發展的最大阻礙。
二、農村衛生存在的問題
癥結之一:“丟不起”;醫療機構設置不合理,使得有限的衛生資源和不合理的資源配置產生矛盾,造成衛生資源的浪費;鄉鎮衛生院并不是一個單純的醫療機構,除了為農村群眾提供基本的醫療服務之外,它還承擔著許多農村公共衛生職能,婦幼保健、日常防疫、衛生知識的普及推廣和處理突發性公共衛生事件等,因此鄉鎮衛生院不能與一般診所及藥店簡單類比。
癥結之二:“誰來養”;財政的支持有限,各級政府對衛生工作不重視,對中央政府對衛生的政策落實不夠。使得對鄉鎮衛生院的投入不大,更有的資金曾萎縮;而鄉鎮衛生院承擔的費用較大,職工需繳的各種保險數額較大,退休職工和在職職工的人員經費緊張;醫療設備的更新、醫療環境的改善、醫務人員培養以及醫院日常運轉所須的等等經費開支,由誰來承擔?而現在要求醫院藥品零利潤,不準以藥養醫,而醫院由“誰來養”?
癥結之三:“沒得人”;大部分鄉鎮衛生院人員緊缺,只有幾個人的衛生院根本就派出人員出去學習,更比說提高或者開展新的業務,這種既“出不去”又“進不來”的局面導致一些政府新添置的設備無人操作,處于閑置狀態。生活艱苦,條件簡陋,甚至連正常的工資都保不住,這樣的處境,怎么才能引得進人才?留得住人才?
三、面臨機遇
1、國家投入逐步加大,全國農村衛生工作會議提出,各級人民政府要逐年增加投入,增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度,從20*~2010年,各級財政每年增加的衛生事業費主要用于發展農村衛生事業,到2010年基本完成縣級醫療機構、縣預防保健機構和鄉(鎮)衛生院房屋設備的改造和建設任務。而我區依靠國債資金以及紅十字會援助等資金,對我區部分鄉鎮衛生院進行了房屋改造和設備添置。
2、農民的健康投入逐步增加,新型農村合作醫療制度的逐步完善,這項工作對我區鄉衛鎮生院帶來了新的契機,事實證明了從新型農村醫療制度的開展,我區各鄉鎮衛生院的業務量明顯增加;隨著各級財政對健康投入逐步增加,農民醫療保健需求將會明顯增多。
四、鄉鎮衛生遠發展的建議及對策
1、要充分利用好國債建設資金。隨著國債項目的實施和我國對農村衛生工作政策扶持力度的加大,今后將會陸續再建設和裝備一些具有發展潛力的鄉衛生院,衛生院的建設要立足長遠,適度控制發展規模,避免投資和設備浪費,在打造精品、發展特色醫院和??粕舷鹿し?。
2、強化衛生保健職能。對不能維持生存的衛生院,保持或限制其醫療規模,將有限的資源和即將投入的資金向預防保健傾斜,突出防保職能。對閑置房屋和再擴建用房直接用于鄉鎮預防保健,重點是鄉鎮預防接種門診,對具有一定專業特長的人員充實到防保隊伍中來,其基本醫療服務由臨近的實力強的衛生院承擔。
3、整合衛生服務功能,大力拓展服務范圍。明確各級衛生服務網絡的功能定位,發揮農村衛生網絡的整體功能。樹立政府舉辦的鄉級衛生機構在農村預防保健和醫療服務中的業務指導中心地位,明確其在農村預防保健、基本醫療、急救和基層衛生人員的培訓及業務指導職責。鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主,綜合提供預防保健、基本醫療服務,受縣級衛生行政部門委托承擔衛生管理職能。鄉鎮衛生院改革運行機制,探索新型服務模式,通過國家扶持,創辦農村社區衛生服務中心體制,大力推進實施農村衛生區域規劃,組建農村社區衛生服務網絡,為農民切實提供基本衛生服務。
論文摘要:衛生政策影響鄉鎮衛生院管理者和全體職工的道德行為.國家時政投入不足、投向結構不合理、腦體倒掛等影響尤大。因此.必須調整衛生政策,增加衛生院投入,從而有助于強化衛生院管理道撼。
鄉鎮衛生院管理道德是鄉鎮衛生院管理者在實施醫院管理過程中必須遵循的人與人之間關系以及個人與社會之間行為規范的總和(1)。宏觀衛生政策和院內規章制度都影響著醫院管理者和全體職工的道德行為.當前.投入補償不足是困擾衛生事業發展的一大難題(2).投向結構的不合理,腦體倒掛等均影響鄉鎮衛生院管理的道德行為.具體表現如下:
1投人不足對鄉鎮衛生院管理道德的影響
據湖北省資料,1991年用于鄉村兩級的衛生事業費為10057.6萬元.僅占整個衛生事業費的28%,鄉鎮衛生院的差額補助占人頭經費的比重逐年減少(3).而鄉、村兩級衛生機構擔負著農村60%以上的醫療任務和90%以上的預防保健任務.投人與承擔任務的巨大反差使鄉鎮衛生院處在生存難的危機之中。筆者了解過67家鄉鎮衛生院院長.近2年來院內收支:收支相抵略有節余有40家;9家持平,18家虧損??梢?占招43.2%的后兩類衛生院生存是困難的,談何發展!?迫干現狀,院長們只好絞盡腦汁.使出渾身解數,制定了一些促使醫院經濟收益上升的制度和辦法。
1.1定任務,定列個人此法在我省鄉鎮衛生院使用得非常廣泛.通過采用“定”(有三定、五定等)與“獎”、“百分考核伙或50分、200分考核)等辦法實施,其核心是工作任務定列個人.根據工作量給予獎金或浮動工資.工作量與金錢掛鉤.就可激勵職工的積極性。同時也提高了衛生院的經濟收人.緩解了經濟困難。問題是這類辦法難以保證醫療質量與醫德醫風,雖然各個院的承包辦法都有醫療質量、醫德醫風考核的內容.但筆者研究過這些指標幾乎都難以量化、難以考核,實際上只起陪襯作用,到頭來.只要不發生醫療糾紛或事故,考核的落腳點主要還是在于工作數量和經濟指標。
1.2定檢查,檢查費提成不少衛生院的檢查化驗科室也定了數t指標.為使臨床輔助科室的任務得以完成.又規定醫生每開一張化驗單、超聲波、x光檢查單可以提成多少錢,以刺激醫生多開檢查。這實際上也在刺激過渡消耗本已貧乏的衛生資深.違背了衛生經濟道德的低投入高功效的效益原則.
1.3定藥房任務,藥品用高檔鄉鎮衛生院服務對象以轄區自費農民為主,故在藥房里以生活用品代藥很罕見;但為增加藥品消費金額,同種藥品中盡量使用價格高的,這在一些經濟較發達的農村普遍可見;還有的藥房見某種藥品回扣多就大批購進,回扣少的常用藥遭到冷落,影響了臨床治療;購置個體藥販的偽劣假藥也時有發生.均著眼在“錢”字上.
1.4辦分院.抓收入時下,為利用富余衛生人力資源,衛生院調2~10人辦分院者不少.對辦分院總的辦法也是定經濟指標搞承包,讓分院的人“八仙過海,各顯神通”.缺乏強有力的控制醫療質量與醫德的約束機制。院長們私下透露,不這樣干沒辦法,日子不好過.
1.5并葬必要的滿意服務為了贏利,有的衛生院美其名曰為患者開展全滿意服務.收治新入院病人.不論患者是否需要,病房售其一套面盆、毛巾等洗刷用具;婦產科為每位新生兒照相、發生日紀念牌等.筆者認為這些服務可能有助于住院病人的身心健康.但不必成為常規服務,這些服務并非對每一個病員都必需.
上述諸措舉使不必要的檢查、非必需服務、大處方比比皆是,院長們只有充耳不聞,視而不見,最終是患者利益受損.按照醫護的經濟管理必須服從病人的根本利益,必須服務于醫院的社會責任的醫德原則,如一味將任何工作承包到個人.醫務人員的行為容易與上述原則相悖。
2投向結構的不合理
預防為主的衛生工作方針使中國在控制急性傳染病和寄生蟲病方面獲得了舉世囑目的成就,使只有發展中國家經濟水平的我國達到和接近了發達國家的健康水平;然而,衛生經費的投向結構不盡合理、防保經費的投入不足嚴重地影響了醫院領導的管理行為和防保事業的發展.1991年湖北省用于防疫和婦幼保健的投入僅占衛生事業費用的22%,反映在鄉鎮衛生院的防保經費至多只能按人頭工資撥款,有的仍然在消減壓縮防保經費.個別地方甚至“斷奶、斷糧”。(4)工作人員的福利、旅差、辦公費,設備投入.專業培訓缺乏經濟支持.這就迫使衛生院領導思想上重醫輕防.組織上防保人員達不到占衛技人員25腸以上的要求〔5〕,行動上易處于被動.服務內容上難以深化,偏移了衛生院“醫療、預防、保健、康復”的功能.在村一級,鄉村醫生預防注射每次補助0.2元也難以調動他們的積極性,影響了防保成績的鞏固,初級衛生保健工作難以落實。
3“腦體倒掛”影響醫德行為
有位腦外科大夫曾氣憤地對我講,有次他值夜班,收住一位腦外傷患者需行緊急開顱手術,家屬請來理發師用了15分鐘為病人理了發,付15元理發費;這位資深的腦外科專家徹夜不眠,緊急開顱手術挽救了患者的生命,而他的額外報酬僅僅是1.50元夜餐費,這真是“開顱的不如剃頭的”!?美國心理學家亞當斯的研究指出,報酬分配不公平使醫務人員心理失衡,他們工作的積極性就會受到抑制,醫療行為變形扭曲,滋長了收受紅包的不正之風.影響了醫務人員的醫德價值和職業責任感,甚至導致醫療骨干棄醫“下海”。
綜上所述,筆者認為:必須調整衛生政策,增加衛生院的投入.才能強化衛生院管理道德.具體可采取下列措施:
1必須增加國家對衛生工作的主渠道投人.爭取多渠道、多形式社會投人在用政策保證縣、鄉政府年度衛生事業撥款逐步達到占兩級財政支出8%的同時.爭取社會力量集資、捐款、聯合辦醫,也可在院內開展集資、股份制的嘗試,以加強衛生院的財力支持.
2調整投向結構即衛生投入要落實向預防保健傾斜的政策.確保對防保的投入除防保人員的工資外,應包含防保人員的福利、辦公、旅差、培訓進修等費用及必須的技術設備投入的費用,鄉級財政不得任意裁留防保經費。劉氏〔7〕提出區鄉衛生事業費應有55一60%用于防保是可行的.在此基礎上,堅持開展防保有償與無償服務相結合,有償服務的收入主要用于業務活動以擴大提供更多的防保服務.
3開展小型??婆c工副業筆者曾調查百余家衛生院.認為每家衛生院都要注意開展小型專科,發展工副業,才能使衛生院在自我發展中積累堅實的經濟基礎.建立起良好的醫院管理道德。(B〕
4切實提高醫務人員待遇當醫院向“高、精、尖、大”發展的同時,有的山區鄉鎮衛生院的房屋建筑正岌岌可危。筆者1993年到過一家山鄉衛生院.院長是70年代的大專生,他們工作的門診住院部兩層樓房還是幾十年前的以黃泥為主壘成的墻壁.人走在窄窄的木樓梯上嘎嘎直響,看了實在令人寒心。沒有一定的物質基礎,光靠精神激勵其作用也是有限的,提高基層醫務人員待遇必須以物質為動力.以精神為主導,以信息為支柱綜合運用.
5建立健全院內自我約束機制和院外社會約束機制衛生院領導者在制定承包的經濟指標時,必須制定有效的、易行的、可考核的質量指標和醫德醫風指標體系(衛生行政部門需進行專題研究).例如在鼓勵B超診斷儀盡量充分運轉時要嚴禁作胎兒性別鑒定檢查,規定送檢B超的陽性率應>=20%;發現離崗或違反操作常規導致的醫療差錯、遲到早退、有損患者隱私或人格的語言行為等都以明確的醫德條例矯正;并建立院外社會監督系統幫助約束醫院的醫療行為。
總之,鄉鎮衛生院管理道德與醫院經濟基礎有關,而醫院經濟實力受衛生政策的影響。因此.只有完善上述五方面措施,加強衛生院經濟實力.研究適宜于鄉鎮衛生院醫療質量和醫德醫風的考核指標,則可強化鄉鎮衛生院管理道德。
參考文獻
〔1〕嚴緣華等.管理倫理學.上海:上海交通大學出版社,1990:2
〔2〕殷大奎.探索適合我國國情的投入補嘗機制模式.中國衛生事業管理,1993;(1):9
〔3〕湖北省衛生廳.關于加快湖北省衛生服務產業發展的基本思路(討論稿)
〔4〕上海醫大等.人生哲理和醫學道德.上海:上海人民出版社,1986:252~253
〔5〕彭佩云同志在全國農村衛生建設經驗交流會上的講話.衛生軟科學,1993;(8):l
〔6〕湖北省衛生廳.湖北省一級醫院評審細則·34
一、農村衛生現狀
1、基礎建設與設備配置狀況
我區鄉鎮衛生院(含中心衛生院)平均業務用房約3956㎡,設置病床51張,配置x線機、生化分析儀、洗胃機、呼吸機、麻醉機、綜合手術床、心電圖機等設備,另有3家中心衛生院配置了普通的ct;部分鎮街衛生院低于該配置,且部分設備已老化,這些設備只能基本滿足當地農民的醫療需求。
2、衛生服務開展情況
中心衛生院基本設置業務科室12個,有內科、婦產科、外科、五官科、中醫科、急診科、兒科和預防保健科等科室,鎮街衛生院業務科室低于該設置,XX年平均門(急)診人次42164人次 ,出院人數949人,手術臺數134臺,病床使用率68.65%;公共衛生服務用房、科室建設、人員配備基本符合衛生部的要求;顯然,無論是基本醫療服務還是公共衛生服務都處于低下水平。
3、衛生人力狀況
我區鄉鎮衛生院(含中心衛生院)人員結果老化,存在斷檔現象,大部分鄉鎮衛生院醫務人員仍是過去的師承中醫為主,人才嚴重匱乏,缺少高學歷人才,特別是本科以上臨床畢業生,以及高職稱人才稀缺,中級職稱平均不超過10人,以初級居多,人才的引進和培養成為鄉鎮衛生院發展的最大阻礙。
二、農村衛生存在的問題
癥結之一:“丟不起”;醫療機構設置不合理,使得有限的衛生資源和不合理的資源配置產生矛盾,造成衛生資源的浪費;鄉鎮衛生院并不是一個單純的醫療機構,除了為農村群眾提供基本的醫療服務之外,它還承擔著許多農村公共衛生職能,婦幼保健、日常防疫、衛生知識的普及推廣和處理突發性公共衛生事件等,因此鄉鎮衛生院不能與一般診所及藥店簡單類比。
癥結之二:“誰來養”;財政的支持有限,各級政府對衛生工作不重視,對中央政府對衛生的政策落實不夠。使得對鄉鎮衛生院的投入不大,更有的資金曾萎縮;而鄉鎮衛生院承擔的費用較大,職工需繳的各種保險數額較大,退休職工和在職職工的人員經費緊張;醫療設備的更新、醫療環境的改善、醫務人員培養以及醫院日常運轉所須的等等經費開支,由誰來承擔?而現在要求醫院藥品零利潤,不準以藥養醫,而醫院由“誰來養”?
癥結之三:“沒得人”;大部分鄉鎮衛生院人員緊缺,只有幾個人的衛生院根本就派出人員出去學習,更比說提高或者開展新的業務,這種既“出不去”又“進不來”的局面導致一些政府新添置的設備無人操作,處于閑置狀態。生活艱苦,條件簡陋,甚至連正常的工資都保不住,這樣的處境,怎么才能引得進人才?留得住人才?
三、面臨機遇
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)04-0518-01
一 鄉鎮衛生院的現狀
近幾年來,由于國家對農村衛生工作的重視,加大了對農村衛生的投入,不少衛生院享受到了國債項目的優惠政策,衛生院的房屋建設有了改善,設備也有了一定的更新,是整個鄉鎮衛生院情況有了很明顯的改善。但盡管如此,鄉鎮衛生院的運行中仍存在許多困難,滿足不了廣大農民的醫療保健需求,較突出的是缺乏資金、缺乏人才、缺乏技術、缺乏設備、住房陳舊設施老化、遺留債務、再加上工作條件的限制,大大的影響了衛生院醫療技術水平的提高。以資金運用上看,醫療用品價格不斷上漲,而醫療收費偏低,藥品又是零差價銷售,政府又提出許多降價項目并輔助實施,醫院項目工程配套不到位,前期費用醫院難以承擔,供暖、供水、供電等費用花銷大,致使鄉鎮衛生院虧損經營,舉步維艱,出現惡性循環,大部分衛生院內、外、婦、兒專業人員不全,連最常見的闌尾炎、剖腹產、骨折固定等都不能開展,一些常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任,滿足不了廣大農民的醫療保健需求。
二 鄉鎮衛生院的功能
鄉鎮衛生院是農村服務體系中最為重要的組成部分,以縱向看,它是連接縣級衛生機構和村級衛生組織的樞紐;以橫向看,它是一定社區范圍內提供初級衛生服務的主體。1、提供公共衛生服務,現推行鄉村衛生服務一體化管理,較好的為廣大農民提供“安全、有效、方便、價廉”的公共衛生及基本醫療服務,這是鄉鎮衛生院的主要職能。2、基本醫療,這是鄉鎮衛生院的基本職能。
三促進鄉鎮衛生院發展的關鍵
1、醫院管理者要認清形勢,解放思想,在新的《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》等新法律法規頒布實施的今天,更要跟上時展步伐,不斷更新知識,轉變觀念,努力構建適應市場經濟運行規律的新型鄉鎮衛生院。2、醫院管理者要努力掌握現代醫院管理方法,通過計劃、組織、指揮、協調、控制等手段使醫院各個部門的工作互相銜接配合,最大限度的發揮醫院的作用。3、努力提高醫療質量,醫療質量的高低是醫院生存與發展的關鍵,隨著生活水平的不斷提高,人們對衛生保健、醫療水平的要求不斷提高,這就要求我們衛生工作者要以熱情的服務態度,過硬的業務技術,所以我們要努力鉆研業務,精益求精,不斷更新技術。那么,通俗的講醫療質量再好一點,服務態度再熱情一點,病人會主動找上門,這樣醫院的收入就會相應的增加。4、制定嚴格適合鄉鎮衛生院醫院管理實施細則,加強醫務科的力量,對于違紀違規和服務態度差的醫務人員,在績效工資考核中獎優罰劣予以兌現,重點嚴厲制裁“私收費”行為,使真正為醫院出力的人得到實惠,以激勵醫務人員的積極性。5、加強產科和急診急救能力建設,這在農村是非常需要的,且消耗資源也不多,技術含量不很高,配備主要力量,同時給醫院創立了經濟效益。
四、鄉鎮衛生院的發展方向。根據《關于農村衛生改革與發展的指導意見》精神,我們只有把握“著力點”找準“切入點”,觸動“共鳴點”,才能把握好促進和加快醫院發展的最佳時機,明確鄉鎮衛生院的發展方向,才能真正建設好適應當今時代的鄉鎮衛生院。1、深化人事分配制度改革,加大衛生院管理,按照工作量合理定編、定員、定崗,實行績效工資,加大工資中的浮動部分,以提高工作者的積極性。2、資源共享、統一調配,按照鄉鎮衛生院管理原則,實現資源共享,醫療設備的統一調配,由于制度不健全等原因,致使一些醫用設備在鄉鎮衛生院閑置,而需要這些設備的醫院又無力購買,導致醫用設備的浪費,同理一部分專業人員寧愿在大一點的醫院擁擠,也不愿到條件差一點的衛生院,而急需這方面人才的醫院去工作,很大程度的造成了人才浪費,因此,我們必須看到實施這一管理的重要性和必要性,服從調整,使醫用設備和人才得到最大程度的利用。在申請項目、購進設備、引進人才等方面,避免等、靠、要,需要自己努力培養人才,創造財富。3、創辦特色???,此項改革適用于經濟效益欠佳的鄉鎮衛生院,如加強中醫科建設,因為中醫簡,便,廉,驗, 同時落實利用地產中藥材和中醫適宜技術治療常見病,在新農合政策中全額報銷。推薦和使用針灸治療常見多發病種. 4、關于新型農村合作醫療的管理,管理好農村合作醫療,也促進鄉鎮衛生院的發展,新型農村合作醫療簡稱“新農合”是指由政府組織、引導、支持農民自愿參加個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度,采取個人繳費集體扶持和政府資助的方式籌集資金。5、加強人才隊伍建設,鄉鎮衛生院能否吸引老百姓,關鍵在于人,在進行新農合調查時,發現很多病人不到鄉鎮衛生院看病,原因是老百姓認為你沒有人能看的好我的病,因此,我們一定要多想辦法,培養人才,留住人才,因為得人才者得天下。6、轉變醫療衛生服務模式,鄉鎮衛生院多年來一直是坐等患者上門,這一觀念要改變,服務模式也要轉變,要變坐等患者上門為主動出擊變被動服務為主動服務,變個體服務為群體服務,在這方面我們應借鑒于城市社區衛生服務者的經驗和做法,來搞好我們鄉鎮衛生院的衛生服務。7、加強醫務工作人員的安全保障,減少醫患糾紛。8、緊跟衛生改革的步伐,摸準時代脈博,明確醫院發展方向,落實“十個全覆蓋” 使鄉鎮衛生院有一個跨越式發展。
參考文獻
[1]《公共中央關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中發【2009】6號
[關鍵詞]新醫改;鄉鎮衛生院;績效管理
1鄉鎮衛生院績效管理的必要性
(1)近年來,海鹽縣衛生事業穩步提升,推行分級診療,雙向轉診,提升縣鎮醫療資源共享,提升基層服務能力,鄉鎮衛生院要精打細算,強化績效管理,只有將本單位的門急診量、出院病人數、服務人口、人均費用、公共衛生工作完成情況等結合起來,制定出行之有效的績效分配方案,才有可能真正發揮績效考核在單位中的作用,充分發揮績效考核的激勵機制。(2)實施鄉鎮衛生院績效管理是基本要求,海鹽縣基層醫療衛生機構2011年已全部實施了基本藥物制度,實行藥品零差率銷售,基層醫療衛生機構藥品利潤缺口很大,基層補償機制改革實行購買服務,財政補助與單位服務當量相掛鉤,打破了原有公共衛生服務補助形式,這迫切要求我們建立績效管理分配制度。(3)實施鄉鎮衛生院績效管理勢在必行,目前鄉鎮衛生院服務能力有所下降,業務骨干流失,門診人次雖有所增加,但住院病人減少。實行藥品采購“兩票制”后,藥品流通環節有所改變,中草藥利潤也將進一步減少,衛生院創收能力有所減少,堅持按崗取酬、多勞多得、優績優酬顯得尤為重要。
2海鹽縣績效工資管理取得的成績
海鹽縣衛計系統于2010年1月實行會計集中核算,經過七年多集中核算,進一步統一核算口徑,規范全縣衛計系統會計核算行為;加強會計基礎工作,規范管理會計報賬程序;根據縣衛計局《關于公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效考核分配指導意見》等文件精神,結合各單位實際,制定各單位的績效分配方案,衛計局每年對各單位進行績效考核,并制定考核內容及要求,各單位對績效分配方案逐年進行調整并貫徹執行。在日常工作中,衛生核算中心根據衛計局關于嚴格控制績效工資發放總額的要求,對所有單位的績效工資實施情況進行監測,按月或按季給單位負責人發送關于單位績效工資執行情況和其個人績效工資發放情況的短信,以便衛生院領導可以及時掌握單位及個人的績效工資發放情況,年底對每個單位進行績效總量控制,防止超額超標發放。海鹽縣衛計系統開展績效審計,通過鄉鎮衛生院離任領導干部經濟責任審計,對績效工資管理進一步規范,使內部審計不僅僅注重單位的經濟指標情況,更要注重單位績效計算和發放情況,在審計中發現的問題要求單位限期整改,審計組人員對整改情況進行監督。
3績效工資執行時存在的問題
(1)實際發放與績效分配方案有不符情況,有些單位發放社區績效時計算過程與分配有較大偏差;有些崗位績效工資制定過于籠統,不利于提高個別科室員工的積極性。如:財務科、辦公室、后勤科室參照平均計算,甚至有些單位參照公共衛生科計算;績效工資由管理會計計算,經會計核算中心審核后發放,雖然一再強調要按績效分配方案進行計算發放,但某些衛生院為了平衡收入,進行宏觀調控;部分單位領導發放績效薪酬時,采取每月預發,年底清算的辦法;部分單位雖制定分配方案考核指標,但實際未體現,也有實際執行已調整但方案未修正;有些衛生院只拿權重較小的績效工資進行分配,難以真正體現出“績效”二字,勢必會造成“干多干少一個樣”的大鍋飯狀態,與績效體制改革背道而馳。(2)以收支結余為導向的核算分配體系根深蒂固,個別衛生院為片面增加業務收入,仍然按收入和檢查開單計算作為獎勵性績效,未體現多勞多得的績效分配理念。如:按業務收入(剔除藥品及衛生材料收入)一定比例提成獎勵,涉及開單提成,“大處方”依然存在,導致科室和個人為追求經濟效益而忽視社會效益,沒有真正解決老百姓“看病難,看病貴”社會普遍存在的問題。(3)衛生院發放績效考核獎時一般實行總量控制,雖然每年可能會略有增長,但每月發放時績效總量是不變的,導致部分科室做多做少一個樣,有時甚至會出現這個月業務做多了,反而績效考核獎拿少了。舉個例子:一名醫生門診數量比上年增加10%,另一名醫生門診數量增加5%,該科室門診數量比上年增長7%,那么可能出現的情況是第一名醫生的績效考核獎會增加,而另一名醫生不會增加,反而會減少,第二名醫生業務量雖然增加了,但增幅沒有超過該科室平均增長速度,就會少拿績效考核獎,這會挫傷一線醫務人員工作的積極性。(4)服務質量、群眾滿意度沒有真正考核,從而使考核往往流于形式,達不到預期效果。衛生院績效分配方案明確規定,服務質量、群眾滿意度作為績效考核的一個方面,但有些單位實際操作時,由考核小組打分確定,這是我們不愿看到的現象,這里由誰考核很重要,如“護士長”考核得分高低,則由護士、病人說了算;而“醫生”主要是為病人治病,所以“醫生”考核得分高低,則直接與看病數量、質量及病人滿意度有關;個別單位有群眾滿意度考核分值,而沒有設置群眾滿意度投票箱,顯然這是虛假考核資料;個別單位沒有定期考核醫護人員的服務態度、服務質量等。
4對做好衛生院績效考核工作的幾點建議
(1)加強領導,成立績效考核領導小組。衛生院制定本單位績效分配方案時,應綜合考慮單位實際情況,以服務質量、服務數量和服務對象滿意度為核心,以單位近三年業務收入、職工薪酬為基礎資料,經領導班子人員及考核小組討論,制定適合本單位的績效分配方案,并加以貫徹落實,實際發放獎勵性績效與分配方案不一致時,應及時調整績效分配方案。(2)進一步細化和完善績效分配方案。由于衛生院績效管理工作起步較晚,目前所定的考核標準有些是套用兄弟單位績效考核指標,指標內容設計過于簡單、籠統,考核標準有待進一步提高和深入研究,我們績效總量是固定的,但每月的績效發放不應該是固定不變,應根據醫生、護士及各科室的服務數量、質量及綜合考核得分確定每月的績效發放金額;我們應該對關鍵指標進行量化,制定項目標化工作當量,在績效分配方案中予以體現,由過去只關注創收轉變為對完成本科室工作目標任務的關心,從而提高工作效率。(3)進一步完善考核方法:①深入實際,進行動態考核,考核小組成員必須熟悉具體考核內容及相關指標,績效考核不能過于簡化,考核形式不重要,關鍵是考核內容,我們要將日??己?、綜合考核及群眾滿意度相結合;②要堅持公開、公平,公正原則,盡量讓群眾多參與進來。(4)進一步加強信息化建設??冃Э己穗x不開科學、有效的工作數據支持,由于績效考核指標較多,數據上報時統計口徑不一,數據的正確性有待商榷,因此我們要充分利用海鹽縣區域HIS的優勢,設計一套完整績效考核軟件,統計出績效管理常用的一些指標數據,這既節省了人力,又大大提高了數據統計的準確性與時效性。(5)衛生核算分中心要強化監管措施,積極探索事先控制方式。會計核算中心人員應遵守主管部門及財政部門政策規定的前提下,加強對績效考核的理論學習和實踐研究,理會文件精神,嚴控核算單位績效總量控制,對月績效發放較多的衛生院,應提前警示,防止超發現象發生,平時通過業務培訓、檢查指導等形式,規范績效計算和發放。實踐證明,實行績效管理,就是要將衛生院各醫療行為進行量化,真正體現“多勞多得,優績優酬”績效管理模式,才能提升衛生院的管理水平,最大限度調動廣大職工的積極性、主動性,進而促進海鹽縣衛生事業持續健康發展。
參考文獻:
[1]陳健,孔曉妹,張忠英.在崗位管理基礎上實施全員績效考核的體會[J].江蘇衛生事業管理,2008(4).
新型農村合作醫療基金是由中央和地方財政及農民個人籌集的用于保障農民看病住院報銷的資金。然而,河南民權縣醫療部門竟然違規套取新型農村合作醫療基金資金,作為個人創收和醫院謀求發展的捷徑。
盯上這些新農合資金的,不僅有無證行醫的醫院科室承包人,更有各種監督管理部門,引起參合農民的強烈不滿,在當地影響惡劣。
無證行醫與報銷混亂
這個衛生院不僅有無中生有的虛假住院記錄、無證行醫,也有該報銷醫療費的不報銷的混亂。
民權縣林七鄉司莊村五組村民晁代福說:“當時我去鄉衛生院看痔瘡,鄉衛生院痔漏科的醫生史純武給我做的治療,根本沒有住院,做完痔瘡后,我就帶著一些消炎藥回家了。”但是在晁代福醫療證號412323120****171的醫療本和單據上顯示,其因痔瘡在2008年4月17日到林七鄉衛生院痔漏科就診,就診醫師為史純武,單據顯示其住院5天,補助370.83元。
筆者在該衛生院采訪時,在醫院一樓,筆者看見痔漏科醫生史純武正在給兩個病人診療。經查證,史純武并無執業資格,他在該衛生院屬于承包科室,常年在衛生院坐診,擅自收治病人并開具處方,多次將未列入基本報銷目錄的藥品偽造成規定處方報銷。村民向《百姓》提供了20多位由“醫師”史純武收治、經過新農合補助的人員。
在林七鄉付莊村羅東莊組,一名村民反映,她12歲的女兒因感冒在衛生院看病后,報銷補償的錢卻一直沒有給他們。其票據顯示于2008年7月12日因感冒經過該鄉衛生院醫師朱家珍治療,應補助87.74元,票據顯示就診醫師為朱家珍。
在林七鄉衛生院,筆者在上班時間找到朱家珍時,卻見朱家珍在與另外三名醫生正在打麻將。經查詢,朱家珍同樣無執業資格,卻同樣在該衛生院有處方權。經調查,其也曾違規多次將未列入基本報銷目錄的藥品偽造成規定處方報銷。
筆者同時了解到,在民權縣林七鄉衛生院,不僅存在無執業資格的醫護人員在無證行醫和套取新農合資金,有執業資格的醫生同樣在違規操作。林七鄉衛生院婦產科醫師閆良娟在鄉衛生院上班的同時,在自己家中也常年開設有私人診所,曾在自己家中接診新農合患者12人(其中手術病人10人)參與新農合補償,違規套取新農合資金14457.13元,如經其治療的參合農民程傳明、楊振振等。
在民權縣孫六鄉衛生院,無證行醫和套取新農合資金的現象同樣存在。孫六鄉衛生院頸肩腰腿疼科“醫師”范志國,也無執業資格,卻一直擅自收治病人,并承包科室。據了解,僅2008年4月至2008年8月5日,無執業資格并承包頸肩腰腿疼科的范志國,共接診參與新農合補償患者105人,并且多次將其自制膏藥等未列入基本報銷目錄的藥品偽造成規定處方,該鄉衛生院僅其一人就騙取新農合資金兩萬余元。
在民權縣人和衛生院,外科醫師白海修、骨科醫師劉俊杰等醫生同樣無執業資格卻在無證行醫,并在衛生院有處方權,出現的問題與上述鄉鎮衛生院如出一轍。
通過數日詳細調查,筆者走訪了近千名群眾,親自查證了近百位參合農戶的醫療單據和醫療本,證實商丘市民權縣在新農合基金管理中的確存在嚴重的管理混亂問題。
虛假處理與嚴重后果
民權縣衛生局有關負責人接受筆者采訪時說:“我局雖然多次下發文件、召開會議強調和規范醫療行為,仍有個別醫務人員對新農合制度認識不夠,為了個人利益不惜鋌而走險,致使我縣新農合工作出現很多問題;林七鄉衛生院痔漏科史純武屬于該鄉聘請的鄉村醫生,已經被清除出該院,騙取的新農合資金我們已全部追回。”
然而,《百姓》在一個月后回訪時卻發現,林七衛生院無證行醫并騙取新農合資金的該院痔漏科承包人史純武,依然在該衛生院接診。
曾多次接受其診治的當地患者告訴筆者,聽說衛生局、醫院和史純武協商,讓他先離開醫院一段時間,但史純武屬于承包??疲o主管部門交有承包費,他不愿意走,所以到現在他還一直在接診。至于民權縣衛生局表示將追回違規騙取的新農合資金,參與補償的幾位參合群眾向《百姓》表示,上面沒有人核實過診治情況,更沒有人來說新農合資金報銷的事情,不知道民權縣衛生局怎樣追回違規騙取的新農合資金?
12月初,筆者再次以病人身份到林七衛生院暗訪,當詢問痔漏科史醫生在哪里時,該醫院醫生答復說,有媒體來我們這里采訪,風聲太緊,局里和院領導協商,讓他轉移到外面自己開診所去了。原來,史純武從鄉衛生院搬出后,又搬到林七街道上開了診所。
經調查,證實民權縣部分鄉鎮衛生院在醫療過程中,雖病人病情并未達到住院標準,但醫院將信息均上報為住院,并有偽造處方、病歷等違規問題;有部分參合農民經過鄉鎮衛生院治療后,按規定應補助的新農合資金卻遲遲未給予支付,損傷了農民對參加新農合的積極性,損害了農民的切身利益;民權縣存在著嚴重的無證行醫、鄉鎮衛生院承包科室等違規問題,導致民權縣醫療事故不斷,嚴重威脅著民權縣百姓的醫療衛生安全。
2008年10月15日,民權縣王莊寨鄉34歲的董勤學因腳痛,騎著摩托車到民權縣王莊寨鄉衛生院就診,該院內科醫生張宏偉診斷為骨膜炎。然而,董勤學輸液20分鐘左右,就因急性藥物過敏而死亡。事后,民權縣衛生局副局長楊占英表示,據他了解,王莊寨鄉衛生院10多名醫生沒有一人有“行醫資格證”。
薄弱的醫療資源與沉重負擔
在民權縣尹店鄉衛生院,該衛生院15個科室中,多數屬于承包性質,而且各個科室和醫生都不忌諱承包科室和套取新農合資金的問題。
12月5日,在該衛生院骨科,筆者以腰疼病人的身份進行了暗訪,醫生李永立直言不諱地對筆者說:“我們醫院都是個人承包的,已經很長時間了,前一段剛上任一個新局長,但民權衛生系統這樣管理失控的狀況他也不能怎么樣,我們縣前兩年還被衛生部通報批評過呢,衛生局也知道我們這里的問題,但不還是這樣嗎?”
該縣尹店鄉衛生院坐診的醫生中,多數沒有執業資格,卻在開處方。該院內科、婦科醫生王新華說,我們醫院里就3個人有執業醫師資格,其他大部分都是無證行醫,醫院已經亂得沒人管了。
該院正在坐診的副院長向筆者證實,醫院15個科室中,有三個執業醫師資格,還有兩個助理醫師,其他的都屬于無證行醫,但現在就是沒人管,縣衛生局和執法大隊都了解這個情況,前些日子還讓醫院整理了個人詳細材料報了上去,可就一直沒有整治,無證行醫的一直在繼續行醫。“新農合給老百姓辦了件好事,可在基層出現的問題太多,我們想管好,但上級領導不用心,我們也沒有辦法。”
尹店鄉衛生院楊院長說,我們縣的鄉鎮醫院都很難管理,我這里的科室現在都是家族式的,都是承包單干,我也管不了,我只要整治,他們承包科室的人就去上面告我,比如骨科李永立,他父親也在這醫院里,經常給我找麻煩,我敢整治他們嗎?醫院開會他們也不參加,也不服從管理,所以我也沒辦法治理?!?/p>
民生掛心中,聯合大調研
老區人民“看病難、看病貴”問題牽動著老促會每個人的心。2005年10月,根據省老促會理事長林若同志提議和省老促會部署,由省老促會、省衛生廳、肇慶市老促會和市衛生局聯合組成的調查組,對懷集縣7個老區鎮和兩個非老區鎮衛生院的狀況進行調查后,以《搶救鎮級衛生院刻不容緩》為題寫了調查報告報省老促會。接著,市老促會又根據四會、高要、廣寧、德慶、封開等5個縣(市)老促會和衛生局聯合調查組對6個老區鎮衛生院的調查情況,綜合寫出了題為《在困境中苦苦掙扎的鎮級衛生院》的報告報省老促會。
調查報告以大量事實,反映了當時鎮級衛生院基礎設施非常薄弱,業務用房普遍危缺,醫療器械設備殘缺不全;技術人才嚴重匱乏,養不好,留不住,引不進;醫療水平明顯下降,群眾信任度差;經濟困難,收入低微,負債累累,舉步維艱等四個方面的問題。
上下齊努力,決心扭乾坤
省委、省政府高度重視省、市老促會調查報告反映的老區鎮衛生院存在的問題,2007年7月出臺《關于鄉鎮衛生院管理體制改革與建設的意見》。肇慶市委、市政府采取了一系列措施,支持鄉鎮衛生院建設業務用房和添置醫療器械設備,安排好老區衛生院工作用房危缺改造和醫療器械設備添置,切實穩定和充實農村衛生人才隊伍,有力地推動了全市老區鄉鎮衛生院建設。
2008-2011年,肇慶市共籌集老區鄉鎮衛生院建設資金7214萬元,全市列入中央擴大內需和省、市專項補助資金建設的70個衛生院中,老區鎮衛生院有47個;支持醫療器械設備配套的68個衛生院中,53個老區衛生院全部得到安排。
目前,該市正大力推進鄉鎮衛生院醫務人員住房解困工程建設,并于今年4月13日在封開縣老區平鳳鎮平鳳衛生院舉行啟動儀式。為解決鄉鎮衛生院現有醫技人員生活住房環境差和引進人才需要,市政府撥出150萬元專項資金,啟動“醫者有其居工程”建設,通過3-5年努力,鄉鎮衛生院醫務人員住房困難問題將全部得到解決。這些政策措施的制定,大大促進了農村醫療衛生事業的發展。
舊貌換新顏,生機添活力
近幾年,肇慶市老區衛生院一幢幢新的業務用房拔地而起,一臺臺嶄新先進的醫療設備進院,給鄉鎮衛生院帶來了曙光,增添了活力,促進了“新農合”的發展和村衛生站的鞏固。許多老區衛生院還配置了救護車、彩B、心電監護儀、洗胃機、全自動生化儀、除顫儀、新生兒紅外線保溫臺、血球儀、心電圖、200毫安X光機、自動制氧機、多功能牽引床等設備,大大方便了群眾就醫。目前,全市農村基本實現了小病不出村、一般疾病不出鎮,大大緩解了農民“看病難、看病貴”問題。
近幾年,懷集縣坳仔鎮衛生院新增加了業務用房1100平方米,門診按各科設置診室,住院病床增加到19張,陸續購置了新的先進醫療設備,衛生院每年還選派1-2名醫務人員到上級醫院學習。面對衛生院這幾年的變化,該院院長深有感觸地說,市場化把衛生院推入了“死胡同”,公益性把衛生院引上了“金光道”。
2007年,封開縣大玉口鎮衛生院全院10名醫務人員中只有1名執業醫師,沒有基本醫療器械設備,靠的是聽診器、血壓計、探熱針“老三件”檢測和“三手指”診斷。當年,該院全年門診只有1107人次,平均每天僅有3.23人次。2011年,實施醫務人員定額撥款,醫療業務用房、設備全面改善,“新農合”廣泛覆蓋等一系列改革建設舉措之后,該院全年門診5571人次,增加4.1倍。
水南鎮地處高要市北部偏遠山區,經濟基礎薄弱,鎮衛生院破爛不堪。近幾年,省、肇慶市和高要市支持資金200萬元,鎮政府無償劃撥土地1900平方米,新建起一幢703平方米的醫技樓,加固改建原有308平方米業務用房,添置了監護儀等設備,還配備了一臺救護車,使該鎮衛生院“起死回生”。目睹這些變化,前幾年外流的醫師和護士也相繼回到了衛生院。該衛生院院長說:“今后可更專注于加強管理,全面提高醫務人員素質,更好地服務老區人民?!?/p>
高要市老區白土鎮衛生院除有常規的急救、檢測、化驗等儀器設備外,還有了CT、電子胃鏡、碎石機、眼科中心整套設備等先進醫療器械,能開展剖宮,巨大卵巢囊腫、膽囊切除和胃穿孔修補、膀胱切開取石、四肢骨折內外復位等手術。由于該院醫療綜合實力不斷提升,現正向創建甲級醫院目標邁進。