時間:2023-03-24 15:21:19
序論:在您撰寫放射影像技術論文時,參考他人的優秀作品可以開闊視野,小編為您整理的7篇范文,希望這些建議能夠激發您的創作熱情,引導您走向新的創作高度。
1設備
俗話說“巧婦難為無米之炊”,沒有相應的設備不能進行相應的診斷,沒有先進的設備,也不可能開展先進的檢查技術。單純強調“人的因素”不是科學的認識論。有了相應的設備,就必須充分利用,挖掘潛力,這不但要求放射醫務人員不斷提高專業技術水平,也要去掉安于現狀,不思進取的惰性和明哲保身的思想,還應擴大宣傳,加強聯系,取得臨床科室的支持和配合,病人及家屬的理解。放射科有事業心、進取心的專業工作者應積極動腦筋、想辦法,根據本院的實際情況,凡是臨床需要開展而又能夠開展的,都要克服困難,創造條件爭取多開展、完善各種檢查項目,并逐漸開展介入治療業務。促使本科室和醫院整體業務水平的提高,取得好的社會效益和經濟效應。
2素質
2.1思想素質放射專業人員樹立以病人為中心,全心全意為人民服務的思想理念,熱愛本專業,有事業心、責任心和進取精神,不怕挫折、不怕困難,與同事同行具有相容性,能夠互相幫助,互相尊重、互相體諒、合作共事。遵守政策法規和規章制度,講究職業道德,愛護儀器設備。尊重科學,實事求是、一絲不茍,善于取人之長,補己之短,工作認真,精益求精,膽大心細,虛心好學,經常注意知識更新。
2.2業務素質適應現代需要的放射專業人員應具備以下各方面業務素質。與本專業相關的文化基礎知識,如數、理、化等知識;醫學基礎知識,包括解剖、生理、病理、基礎診斷及臨床表現等;專業知識以及與專業相關的知識:X線(CT)診斷,X線(CT)攝影檢查技術,X線防護、X線(CT)機主要構造,計算機操作技術等;外語:掌握一門以上的外語,至少借助詞典能夠筆譯;科研能力:包括選題設計、實驗觀察、統計學處理等各環節的具體操作能力;檢索和利用文獻資料的能力;寫作能力:善于對工作進行總結,及時將有關成果變成能夠進行交流的文字信息;適應工作需要的各種實際操作技能。
3技術
技術和素質相關,但又不是同一概念。技術受環境、設備、素質等諸多因素的制約。既可以分別對個人進行技術評價,也可以按整體對一個科室的技術水平進行綜合評估。技術主要體現在日常實際工作的操作技能。對不同級別的醫院有著不同的技術水平要求,對不同職稱的個人也有其相應的衡量標準。具備符合本人技術職稱的、滿足本單位醫療需要的基本技術則是起碼的要求。應該強調的是,立足本職、面對現實,在本單位和本地區現有條件下,重視常規檢查,抓好常規檢查技術的質量仍然是一個永恒的主題。在此基礎上及時地引進新技術,開展新的檢查和介入治療項目,既可以滿足人民健康的需要,又可以促進醫院、科室整體技術水平的提高。
4管理
如果說醫院設備是放射科的“硬件”,那么管理就是它的“軟件”。近年來我國開始推廣實施的質量保證(QA)和質量控制(QC)主要就含管理這個因素。同樣的設備,同樣的技術素質,管理水平的高低會帶來不同的結果。
4.1組織管理科室人員的配備、調整、充實、各項工作的分工。安排、協調,工作人員的思想素質和思想動態,這些都屬于組織管理范疇,醫院和科室應當給予應有的重視。
4.2責任管理根據不同的工作,制定完善配套的崗位責任制,使每一個工作人員都明確各自的職責以及應該達到的標準,并且采取必要的措施,創造必要的條件,激勵大家搞好工作、盡職盡責。
4.3業務學習管理有計劃地培養年青的專業工作人員、科室人員定期組織業務學習,堅持疑難病例會診、讀片追蹤制度,安排人員到上級醫療單位進修,鼓勵科研和學術空氣的形成,支持專業技術人員參加各種業務學習和學術交流活動。鼓勵學歷更新和能力素質的不斷提高。加強醫學教育、擔負培養進修實習生的工作,安排專人管理。定期授課和測試,既放手讓同學們大膽工作,又要嚴格管理,認真審簽每一份診斷報告單,耐心回答和解釋同學們提出的問題,讓同學們通過1a的實習,順利走上專業工作崗位。
4.4質量管理積極學習,貫徹QA、QC計劃細則,建立上級醫師審片制度。把好照片質量關,特殊檢查應由主治醫師以上人員擔任,避免漏診誤診。
4.5設備管理建立財產登記和設備檔案,制定設備保管、保養、維修制度,嚴守操作規程,實行機器專人負責制。加強對暗室器材、膠片的管理,搞好物質保障,使設備達到正常運轉的最佳狀態。
4.6防護管理配備必要的防護器材,避免一切不必要的照射。堅持佩戴X射線計量器,加強監測。努力把X線量減少到可以合理達到的盡可能低的水平。
根據《服務貿易總協定》(General Agreement on Trade in Services,簡稱GATS)的分類,國際醫療服務貿易有4種模式:(1)跨境交付;(2)境外消費;(3)商業存在;(4)自然人流動。跨境交付類型的醫療服務貿易通常被稱為遠程醫療(Telemedicine)或醫療服務外包(Offshoring of Health Services)。由于信息通訊技術(ICT)取得的巨大進步,某些醫療服務已經可以數字化并通過網絡來傳輸。這使得發達國家的醫療機構可以將那些能夠數字化的醫療服務發包到發展中國家,讓發展中國家的醫療專業人員為本國的病人服務。境外消費類型的醫療服務貿易通常被稱為健康旅游(Medical Tourism)。由于發展中國家的醫療服務價格遠比發達國家更為便宜,因此相當數量的病人會從發達國家到發展中國家接受治療。商業存在是指外國投資者在某一國家境內出資建立醫療機構的貿易模式,通常也被稱為醫療對外直接投資(FDI)。自然人流動則是指醫護人員從發展中國家暫時或永久性地遷移到發達國家工作的貿易模式。
盡管醫療服務外包與健康旅游都是進入21世紀后才開始迅速成長的貿易類型,但健康旅游與外資醫療機構(商業存在)、外籍醫護人員流動(自然人流動)等傳統的醫療服務貿易更為相似。健康旅游相當于通過病人的物理移動,讓發展中國家的醫療機構與醫療專業人員發生“相對移動”從而進入發達國家。后3種類型的醫療服務貿易并沒有改變醫療作為服務的本質屬性,醫療專業人員仍需與病人近距離會面才能為其提供醫療服務。這種傳統的服務生產方式隨著醫療服務外包的出現正在發生改變。服務外包使得發達國家有可能通過把某些醫療服務的生產轉移到發展中國家來提高醫療部門的生產效率。醫療服務的生產轉移也將對醫護人員的就業與醫療服務的監管帶來新的挑戰。與其他類型的醫療服務貿易相比,國際醫療服務外包目前的規模是最小的(Herman, 2009),但國際醫療服務外包潛在的增長力已使其成為最受人矚目的一種醫療服務貿易模式。
一、國際醫療服務外包的發展狀況
國際醫療服務外包是指一國的醫療機構通過與另一國的其他企業簽訂合約,將傳統上由機構內部人員負責的醫療服務外包給外部專業服務供應商的一種經營模式。與其他行業的服務外包相似,并非所有的醫療服務都可外包出去。一項醫療服務如果對醫療人員與病人近距離會面(Physical Proximity)的要求越高就越不可能被外包;如果該項醫療服務對醫療人員與病人近距離會面的要求越低就越可能被外包。在目前信息通訊技術水平下,國際醫療服務外包涉及的醫療服務有以下幾種主要類型(表1)。
表1中的各項醫療服務都與電子技術有著密切的聯系,而信息通訊技術的巨大進步使得這些服務能夠跨越萬里被外包到發展中國家。發達國家與發展中國家熟練勞動力的工資差距是醫療服務外包產生的重要動因。以在印度的醫療服務外包企業為例,它們能幫助發包方降低40%~60%的業務成本。另一個促成醫療服務外包產生的原因則是發達國家面臨的專業醫療人員短缺。以放射影像醫生為例,在美國約有20%的職位空缺,在加拿大平均需要等待70天才能拿到CT掃描的結果(Mackay,2007)。
(一)醫療抄錄外包。
醫療抄錄是最早被外包到發展中國家的醫療服務。盡管與放射影像等高端服務相比,醫療抄錄的服務增加值較低,但與一般商務流程外包相比,醫療抄錄需要受過良好訓練的專業勞動者。醫療抄錄實際上是一項復雜的工作(David et al.,2009),抄錄員需要熟悉醫生的口述習慣、醫生與病人的互動過程以及掌握相當的醫學知識才能聽懂經由互聯網傳來的口述醫囑并將其轉變為電子文檔。抄錄員還需檢查醫學術語的拼寫,保證99.8%以上的正確率。抄錄好的電子文檔視緊急程度,要在3~24小時內傳送回去。
與其他發達國家相比,美國法律要求病人所有的醫療記錄都必須電子化,并且對個人醫療記錄的信息安全與隱私保護有著相當嚴格的規定。完善的電子醫療記錄不僅有利于醫療機構的日常經營管理,當發生醫療糾紛時它也能使醫療機構更好地應對法律訴訟。2003年美國醫療抄錄的市場價值估計在100~250億美元(Conn,2005),其中47%業務外包給了美國本土的醫療抄錄公司,據估計大約10%的醫療抄錄業務發包到了海外(Swartz,2004),同期美國醫療抄錄員的年薪約為4萬美元左右,而印度醫療抄錄員的年薪僅為3000美元。巨大的薪資差異使得美國成為了世界上最大的醫療抄錄發包國,而印度則成為了最具吸引力的醫療抄錄承接國。印度大約吸引了80%來自美國市場的醫療抄錄外包業務(Hallinan, 2006)。
印度已出現數家大型的醫療抄錄公司。以慈貝(CBay)公司這家全球最大的醫療抄錄公司為例,2006年它在印度擁有30個服務中心,4,500名雇員,為美國650家醫療機構服務,每天處理100萬份文檔。大型公司是承接醫療抄錄外包業務的中堅力量,它們獲得了大約70%的外包業務收入。除了大型公司外,印度還有許多中型(雇員500人以下)和小型(雇員50人以下)的醫療抄錄公司。中型公司一般成為大型公司的特許加盟店或服務供應商,小型公司則一般成為大型或中型公司的次級分包商。
美國的醫療抄錄市場價值正在以每年20%的速度增長,美國本土醫療抄錄員的數量則在以每年10%的速度減少(Blouin et al.,2007)。這一趨勢意味著醫療抄錄的國際外包市場正在迅速增長,許多像印度一樣以英語為官方語言的發展中國家正在積極承接醫療抄錄的服務外包。以菲律賓為例,該國的醫療抄錄員通常是醫學院的學生,他們一邊準備菲律賓的醫生資格考試一邊到醫療服務外包公司兼職。菲律賓政府還為醫療服務外包企業提供特別的投資優惠,2004年該國最大的25家醫療抄錄外包公司都是由美國投資者設立的(Arunanundchai and Fink, 2007)。菲律賓是繼印度之后吸引到美國醫療抄錄外包最多的國家之一。
(二)放射影像外包。
放射影像是國際醫療服務外包中增加值最高的服務。在CT、超聲、MRI等影像技術出現前,X射線是最主要的一種放射影像診斷手段。大多數的醫生都會讀取X光片。隨著放射影像技術的進步,醫療放射影像變得越來越復雜,越來越專業化。放射影像醫生從醫學院畢業后,通常需要經歷5年的住院實習才能獲得執業資格。放射影像醫生的工作是應用各種放射影像設備幫助其他醫生更好地診斷疾病的性質、病情的情況與嚴重程度。因此,放射影像醫生通常無需直接與病人接觸,而只需分析解讀其他醫院、診所或醫生傳來的影像。隨著醫療影像的數字化程度越來越高,網絡的數據傳送能力越來越強,進入21世紀后放射影像外包的技術障礙已經消失。
2004年美國放射影像醫生的年薪約為35萬美元,而印度放射影像醫生的年薪約為2萬美元,如此巨大的薪資差距使放射影像外包業務開始變得極具吸引力(Smith et al.,2009)。從事放射影像外包業務的企業有兩類:一類是專業的放射影像公司,另一類則是知名的IT企業(Pollack, 2003)。遠程放射服務(Teleradiology Solution)公司是第一類企業的典型代表。這家公司成立于2002年,總部位于印度的班加羅爾,它在美國的伊利諾斯州、喬治亞州、馬薩諸塞州和康乃狄克州都設有辦事處。2006年,該公司雇傭了60名放射影像醫生(大多數在印度完成醫學訓練),為50家美國醫院、3家新加坡醫院和3家班加羅爾的醫院提供服務。公司也還為一些來自非洲、中東和亞洲其他地方的醫院提供服務。第二類企業的典型代表是維普羅(Wipro)公司。維普羅公司是印度一家知名的跨國IT企業,它在美國設有商業分支機構。2003年維普羅公司成立了醫療與生命科學部,開始利用自己的IT技術優勢進軍放射影像外包市場。2003年維普羅公司雇傭了12名印度放射醫生為其在美國的客戶服務。
歐盟也有巨大的放射影像外包需求,但目前歐盟法律出于數據安全考慮還不允許這類業務直接發包到歐盟以外的國家。即便如此,印度的放射影像外包企業還是在想辦法積極開拓歐洲市場(Chanda, 2011)。例如,遠程放射服務(Teleradiology Solution)公司就收購了一家當地的小公司并將其變成自己的下屬分支機構。通過這家位于歐盟本地的分公司,遠程放射服務公司得以進入歐盟的放射影像外包市場。健康服務(Manipal Health Services)公司則在英國建立了一個放射影像中心,印度的放射影像醫生轉流換崗定期到該中心工作。以前該中心通過與英國本地公司合作的方式參與英國NHS的放射影像外包業務。預計歐盟未來的數據安全立法可能會允許歐盟的醫療機構將醫療服務直接發包到印度,遠程放射服務公司在班加羅爾已成立一個獨立的分部,論文格式專門負責吸引歐盟業務。
(三)其他醫療服務外包。
醫療抄錄與放射影像是目前發展最快的醫療服務外包類型。隨著市場規模的擴大與技術的進步,服務外包也逐漸擴展到診斷、咨詢、病理檢查等其他類型的醫療服務。印度著名的阿波羅(Apollo)醫療集團已開始為孟加拉國、尼泊爾、不丹等鄰國提供遠程診斷與咨詢等業務;該集團還在喀扎克斯坦成立一個區域中心為中亞地區的病人提供服務。與此同時,古巴也正在成為中美洲、加勒比海地區最大的遠程診斷與咨詢中心(Smith et al., 2009)。印度的一些研究實驗室已經有能力提供1,500種病理檢查服務,有些實驗室甚至能進行細胞基因、染色體異常等分子水平的檢查服務和分子診斷這種高技術的醫療診斷服務。例如,2006年在位于印度欽奈高的都市(Metropolis)實驗室與一家美國的醫療財團合作贏得了英國NHS價值6億美元的病理檢測外包合同。位于印度孟買的蘭博西(SRL Ranbaxy)醫療與診斷公司也與英國數家醫院簽定了病理檢查方面的服務外包合同。
二、國際醫療服務外包與醫療監管
節約醫療服務成本、緩解醫療專業人員短缺是驅動發達國家將醫療服務外包到發展中國家最重要的原因。然而,由于醫療是非常專業化的服務、并且關系人們的健康,讓發展中國家的醫療專業人員為發達國家的病人提供服務勢必會比其他服務外包引起更多的爭議。為保證醫療服務的質量與安全,發達國家形成了一套相當復雜的監管體系。發展中國家的醫療服務外包企業能否滿足這些監管標準是發達國家政府、醫療專業協會、保險公司和病人關注的焦點。如果醫療成本的節省是以服務質量與安全性下降為代價的話,醫療服務外包不可能最終取得成功,因為醫療服務中的一項小失誤都很有可能造成潛在的嚴重后果。所以,從病人與監管的角度來看,醫療服務外包中的執業資格、質量認證、事故責任與信息安全都是關鍵的問題。
(一)執業資格。
發達國家的醫療專業人員通常都需要接受其本國嚴格的醫學教育、住院培訓、通過執業資格考試并注冊后才能從事醫療服務工作。國際醫療服務外包企業中的醫療專業人員通常也必須滿足這些高標準才能為發達國家的病人提供服務。以放射影像醫生為例,美國放射影像學院要求從事醫療影像外包的醫生必須在病人所在的州注冊、在病人所在醫院獲得執業許可才能分析解讀美國病人的放射影像。美國放射影像學院還要求這些醫生必須在美國接受繼續教育,并向病人和發包方完全披露自己的執業資格;放射影像外包企業傳回的影像分析結果必須由一名美國的放射影像醫生仔細復核并簽字確認(Singh and Watcher,2008)。為滿足這些要求,奈特霍克(Nighthawk)放射影像外包公司的醫生平均在38個州注冊,獲得了超過400家醫院的執業許可,該公司還聘請了35人專門負責這些醫生的資質許可與注冊情況。
(二)質量認證。
為保證服務質量,發達國家的醫療機構一般都要通過相當嚴格的質量認證。但醫療服務外包企業都在海外,如何對這些企業進行認證是一個不小的挑戰。美國醫療組織認證聯合委員會成立了一個國際支部來認證其他國家的醫療機構。2005年時,遠程放射服務公司成為第一家通過該認證委員會的印度醫療服務外包公司。一年以后,該公司又通過了新加坡衛生部的認證(Kshetr and Nikhilesh,2011)。在認證過程中,新加坡衛生部不僅多次派出新加坡國立醫療集團的專家對該公司進行考察,還對該公司進行放射影像解讀測驗以確保認證的可靠性。此類解讀測驗甚至還可能隱藏在日常外包業務中,例如,隨機送出經本國專家解讀過的放射影像,讓醫療服務外包公司進行二次解讀,通過二者的符合程度來監測服務質量。
(三)信息隱私。
發達國家有非常嚴格的法律法規來保證病人的醫療信息隱私。病人的醫療信息只能用于合法的特定目的,在信息的處理、傳輸與存儲過程中醫療機構必須采用可靠的技術手段保證數據的機密與安全性。世界各國在信息隱私方面的立法要求與保護程度是不一樣的,歐盟比美國更嚴格,美國更偏向于企業的自我管理并鼓勵市場在信息隱私安全方面進行創新,歐盟則更重視通過立法來保證隱私安全(Kshetri,2007)。這種差異可能是歐盟還不允許醫療服務外包到印度的一個重要原因。理論上,信息隱私泄密可能發生在世界上任何國家,但是發展中國家缺乏法治的商業環境讓保證信息隱私安全變得更加困難。不過,醫療服務外包企業都開始非常重視醫療信息的隱私安全問題,因為數據泄密或非法不正當使用信息一旦發生會使這些企業立刻失去客戶。以醫療抄錄外包為例,企業通過互聯網傳送數據時都必須壓縮加密;數據都儲存在服務器上,醫療抄錄員必須獲得授權才能處理這些數據并且醫療抄錄員使用的終端電腦沒有任何本地存儲設備。[LunWenData.Com]
(四)事故責任。
醫療服務是一個有風險的行業,醫生常常可能因為疏忽或治療不當給病人帶來傷害。發達國家的法律會對醫療事故處以嚴厲的懲罰以保障病人的利益;醫生也會購買醫療事故責任保險來降低風險。但是發展中國家的法律體系更為落后,對醫療事故可能沒有嚴密的法律規定,病人也不可能得到很高的醫療事故賠償。在目前的國際醫療服務外包中還沒有一個共同的法律框架來確定醫療事故責任并執行賠償。如果一家美國醫院以國際服務外包的方式為美國病人提供病理檢查服務,該醫院可能要為服務供應商的失誤負法律責任。美國法院會判該醫院承擔事故責任并對病人進行賠償,但是當該醫院再要求其服務外包供應商承擔責任時會遭遇法律困境。該醫院如果在美國法院提起訴訟,即便勝訴也可能無法執行;如果在服務外包供應商所在國提起訴訟,又可能無法勝訴(Mirrer-Singer, 2007)。由于存在這樣的司法不確定性,保險公司也不愿意為國際醫療服務外包業務提供醫療事故責任保險。
三、國際醫療服務外包的發展趨勢
由于醫療服務的特殊性,國際醫療服務外包中存在的監管難題使其發展的速度與規模不如其他行業的服務外包。但是醫療服務外包仍然給發包國與承接國帶來了巨大的經濟利益。比如,在醫療抄錄中,美國的抄錄員都是高中畢業生而印度的抄錄員具有大學醫學學位。上崗前美國的抄錄員通常只進行3~4個月的培訓而印度的抄錄員需要接受6個月的全職培訓。印度的醫療抄錄企業讓員工分成三班在一天之內輪流上崗,員工按其能力分為一般抄錄員、核對者與超級核對者。在放射影像外包中,印度的醫生對影像進行初步解讀,美國的醫生再對其進行復核。這樣的分工提高了放射影像的解讀效率,并且印度與美國的時差使得放射影像解讀工作可以24小時不間斷地進行。國際醫療服務外包不僅降低了美國醫療機構的成本,也大大提高了它們的生產效率。從2000~2005年,印度醫療服務外包的從業人數由3萬增加到24.25萬,市場價值從2.64億美元增加到40億美元(Smith et al.,2008)。
目前,印度是世界上最大的醫療服務外包承接國,其所承接的醫療服務外包價值估計已占到美國醫療市場價值的2%,遠高于其他國家(McLean,2006)。印度在醫療服務外包領域中的競爭力首先得益于該國長期從事軟件與信息技術外包所積累的技術優勢,因為作為一種高端服務外包,醫療服務對信息技術的要求非常高。
其次,印度的醫學教育與發達國家接軌,為醫療服務外包產業培養了大量高素質的專業人才。印度還有許多醫生在發達國家執業,比如,美國和英國的醫生中分別有4.9%與10.9%來自印度。這些在海外執業的印度醫生所建立的社會網絡給印度帶來了最初的醫療服務外包業務,并持續促進了這一產業在印度的發展(Kshetr and Nikhilesh,2011) .印度私立醫療部門在醫療行業的比重也達到了70%,市場機制推動的競爭與創新為醫療服務外包提供了一個良好的發展環境。與其他發展中國家相比,印度在這一領域具有相當明顯的競爭優勢。
經過十多年的發展,醫療服務外包已逐漸從醫療服務價值鏈的低端向高端延伸。高薪醫療工作向發展中國家轉移曾一度引起巨大的政治爭議,不過,醫療服務外包帶來的利益讓這些反對之聲漸漸消退。信息隱私安全也曾讓人們認為醫療服務外包是非常危險的業務。不過,隨著服務外包產業日漸成熟,外包企業在制度與技術層面對這一問題的防范也越來越規范。目前,品牌影響與服務質量認證是制約國際醫療服務外包發展的重要因素(Singh et al.,2008)。發展中國家的醫療服務外包企業常被認為是低端醫療服務的提供者。當發展中國家開始提供高端醫療外包服務時,常常遭到發達國家病人的質疑與不信任。為解決這一問題,發展中國家的政府已開始推動本國的監管標準與國際接軌,醫療行業也在建立醫療服務外包的國際認證標準,領先的醫療服務外包企業也在發達國家積極進行品牌建設開拓市場。
對醫療服務外包影響最深遠的因素仍然是技術進步。最初信息技術的發展使得醫療服務外包成為了現實,未來技術的進步還將繼續影響醫療服務外包的興衰。例如,語音識別技術與拼寫語法檢查軟件可能在將來代替大部分醫療抄錄員的工作;放射影像技術也可能一定程度上實現自動解讀,放射影像醫生會將更多的時間用于撰寫分析報告并提供治療建議。如同制造產業可以分成勞動密集型與資本密集型一樣,醫療服務也可分為勞動密集型與知識密集型,那些低端的醫療服務外包中的勞動力可能在未來被新技術代替。在一個技術日新月異的時代,發展中國家必須向高端醫療服務外包轉型并最終過渡到醫療知識外包(Kshetr and Nikhilesh,2011)。醫療診斷、病理檢測以及基因識別、腫瘤、艾滋病毒測試等極具專業技術知識的服務將是未來醫療服務外包新的增長點。
四、國際醫療服務外包對中國的啟示
目前,中國的醫療服務外包才剛起步,專業性承接醫療服務外包的公司還非常少。例如,醫療檢測具有規模效應,中小型醫院自己購買設備從事醫療檢測成本相當高,由第三方獨立檢測實驗室來做可將成本降低。據估計,診斷儀器試劑集中購買可以節約30%的采購成本,大樣本集中檢測也降低了單次檢驗的固定成本。現在中國第三方醫療檢測所占的市場份額約在1~2%,遠低于美國的30%和日本的60%.醫療檢測對許多臨床疾病診斷是必不可少的,基層醫院的醫療檢測外包給獨立的第三方檢測實驗室可以降低醫療費用。因此,我國各級政府在推進公立醫院改革時,應當利用服務外包模式設立第三方醫療檢測機構,鼓勵民營資本、吸引外國醫療檢測公司開辦醫療檢測實驗室。
中國各級醫院的信息化建設也剛起步,缺乏統一標準的臨床信息系統和區域醫療信息共享系統。許多醫療服務外包項目,例如放射影像、醫療咨詢、遠程診斷、遠程醫療依賴強大的信息系統收集、傳輸、處理、交換、儲存數據才能實現服務外包的規模效應。從美國的經驗來看,正是隨著醫院臨床信息系統的發展,越來越多的醫療服務才得以從醫院內部分離并被外包出去。從印度的經驗來看,擁有先進的信息技術是許多醫療服務外包公司贏得美國外包訂單的一個重要因素。由此看來,我國必須大力加快醫院的信息化建設,才可能形成大規模的醫療服務外包市場。除了增加公立醫院改革中信息化建設的資金投入外,政府還需要協調各醫院之間的關系,實現醫療信息資源的標準化。
1.1實踐教學
醫院里有大量的先進醫療設備,工程技術人員對這些設備相對熟悉,因此,除了承擔傳統的課堂教學外,醫院的醫學工程部門可以利用自身的特點和優勢,承擔許多實踐性教學工作。
1.1.1認識實習認識實習課程一般安排在學生完成了基礎課程以后,進入專業課程學習之前,是基礎課和專業課之間的過渡課程。這門課可以分成2個階段:第1階段采取課堂講座形式,以科普知識和深度講述的形式介紹醫院主要醫療儀器(如CT、DR、彩超儀、監護儀等)的發展歷程、工作原理、結構框圖等;第2階段采取實地參觀形式,由儀器操作人員利用實物給學生講解儀器的主要結構、部件,儀器的操作步驟、參數設置,臨床應用等。這門課程學生一般不參與儀器的操作,目的是讓學生增加感性認識,為系統學習儀器的結構和工作原理做準備。
1.1.2生產實習生產實習課程一般安排在學生學完相關專業課程以后,進入畢業設計之前,是課堂理論學習和畢業設計之間的一個學習環節。這門課也可以分成2個階段:第1階段安排在儀器使用部門,由于已掌握了儀器的工作原理、結構部件等,因此,在帶教老師的指導下,可以參與諸如患者擺位、參數設置、儀器操作等,當然,這些工作一定要得到帶教老師的肯定后才能完成;第2階段安排在儀器維修管理部門,在掌握了儀器一般工作狀態及基本操作的前提下,在帶教老師的指導下,參與醫療儀器的維修、保養工作,有條件的可進一步參與儀器的質控工作。這門課程學生的參與度提高,目的是讓學生親身體驗,進一步熟悉醫療儀器,為畢業設計做準備。
1.1.3社會實踐有些學校的課程設計中有社會實踐環節,醫院也是一個不錯的選擇。在這里,給學生的選題可涵蓋圍繞醫療儀器的各個方面,包括醫療儀器的配置、采購、物流、使用、維修、質控、不良事件監測、應用質量分析等。
1.2畢業設計
在完成了所有課堂學習任務后,理工類的本科生和研究生都需要完成畢業設計環節,撰寫畢業論文。畢業設計是綜合檢驗學生課程學習的一個環節。與學校實驗室相比,醫院能提供給學生做畢業設計的課題更接近實際應用。醫院能提供的選題非常多,如:醫療設備的技術革新、醫療儀器的質量控制、醫療設備管理數據庫等,這些選題可能就是工程技術人員在工作中遇到的實際問題,因此,這類課題更具有實用性。
1.3工程碩士教學
1997年,為增強我國企業實力和市場競爭能力,經國務院學位委員會批準設置工程碩士(非全日制)專業學位,工程碩士專業學位一般為在職攻讀,側重于工程應用,主要為企業培養應用型、復合型高層次工程技術和工程管理人才。工程碩士序列里有生物醫學工程專業,這為我國醫院的醫學工程人員提供了一個邊工作、邊深造的機會。根據工程碩士培養的特點,一般均采用“雙導師制”,正導師主要負責工程碩士的課程學習、論文選題、開題報告、中期考核、學位論文的指導,并對學位論文的質量負責。副導師主要負責工程碩士研究生工程技術實踐能力培養、論文選題及論文實踐部分的指導,協助學生獲得工程實踐的機會和條件。因此,聘任具有豐富工作經驗及一定科研開發能力的高級工程技術人員擔任副導師,可在動手能力與科研創新能力上對研究生進行全面細致的指導。
1.4繼續教育
除了承擔學校的教學任務外,醫院醫學工程部門還可以開展繼續教育活動,為廣大醫學工程技術人員提供畢業后教育。繼續教育以學習現代科學技術發展的新理論、新知識、新技術和新方法為重點,注重先進性、針對性和實用性。醫學工程方面可供選擇的選題有:醫學工程技術最新進展、大型醫療設備維修技術、醫療設備的質量控制技術、臨床醫學工程科研項目、醫療設備管理技術等。
2醫院開展醫學工程教學的實踐
2.1教學模式及設計就目前我國醫院醫學工程部門承擔的高校教學任務來看,充分利用醫院的硬、軟件而進行的實踐性教學(包括實習、畢業設計等)占據著重要地位,也更能體現醫院工程技術人員承擔教學工作的優勢。(1)成立由分管領導、科室負責人和帶教老師組成的實習領導小組,制定相應的規章制度,由生物醫學工程教研室具體負責實施,選拔基礎扎實、實踐經驗豐富、具有中級以上職稱的工程技術人員任帶教老師。(2)在實習環節,安排學生到放射影像科、檢驗科、ICU、手術室等醫療設備較集中的科室輪轉,掌握醫院常用儀器設備(如放射設備、檢驗設備、超聲設備、監護設備、手術室設備等)的操作、保養和簡單故障排除,若條件允許,還可以開展部分質控工作。(3)在畢業設計環節,秉承“醫用導向型”培養模式,堅持“醫工結合、貼近臨床、注重創新”的發展思路,由帶教老師按學生數量的120%組織課題,最后通過雙向選擇確定各位學生的導師。通過把握好“選題”(創新性和難易度評定、雙向選擇)、“過程”(開題、查閱資料、設計方案及實現、論文寫作)“、答辯”等幾個環節,提高畢業設計質量。(4)組織學生參加科室的業務學習,若條件允許,還可組織參加由各級學術團體及廠家開展的各類相關學術活動、新產品介紹等,進一步拓寬學生視野。
2.2教學經驗(1)在整個實習畢業設計過程中,通過加強學生的“聽”(學術講座、專業會議)、“說”(開題報告、論文答辯)“、讀”(科技論文閱讀)、“寫”(學位論文、學術論文),提高學生的綜合素質能力。(2)利用報廢設備,組織學生進行拆裝,進一步加強學生動手能力的培養,也有利于學生未來就業。(3)醫學工程專業畢業的學生從事醫療設備維修的較多,好的工作思路和習慣的傳承也非常重要。(4)實習和畢業設計一般安排在最后一個學期,這個階段除了完成上述教學任務外,學生還面臨找工作或考研,部分同學還要參加積欠考試,因此,合理安排時間也非常重要。
2.3存在不足及解決方法醫院承擔教學任務固然有其優勢,但也存在一些不足:(1)由于帶教老師的學識水平和能力參差不齊,導致被帶教學生(如一對一的畢業設計帶教)能力培養存在較大差異。(2)教學屬于帶教老師本職工作以外的額外任務,有時會由于本職工作的繁忙而耽誤了帶教工作。針對上述情況,可以采取以下方式進行解決:(1)根據帶教老師的情況,可組成若干帶教小組,由小組集體帶教,避免一對一帶教帶來的差異問題。同時,也讓初級職稱人員加入到帶教隊伍中,使他們能迅速成長起來。(2)適當減輕承擔教學任務人員的工作量,以保證教學任務的順利開展。
3結語
北京阜外醫院心血管內科由冠心病診治中心、心律失常診治中心、高血壓診治中心、心力衰竭診治中心及肺血管病診治中心等科室組成。其中,冠心病診治中心創建于1978年,目前設有1個冠心病監護病房及兩個冠心病普通病房,共開放床位90張,擁有專業技術人員近百人,其中中國工程院院士1人,正、副教授16人,主治醫師7人,博士生18人,碩士生11人。該中心自1987年開展冠心病介入治療以來,已累積完成冠心病介入手術12000余例(冠狀動脈造影3萬余例),在手術量上遙遙領先于國內其他醫院,目前已成為亞洲第一大冠心病診治中心,并躋身國際特大診療中心行列。北京阜外醫院心律失常診治中心的前身是臨床電生理研究室,是我國在心律失常領域唯一一所研究機構和臨床診療中心。1965年,該中心在國內率先開展了應用永久起搏器治療心律失常的研究工作。1973年,該中心用自制的前極放大器第一次記錄到希氏束電圖。1983年,該中心成功地完成了國內首例雙腔起搏器和頻率應答式起搏器的安裝。1990年,該中心率先將導管射頻消融技術應用于頑固性室上性快速心律失常及心動過速的治療中。該中心始終堅持以最新、最好的診療技術為國內外心律失常患者提供最優質的服務,多年來成功地救治了萬余例經藥物治療無效的頑固性心動過速及心動過緩患者,成為我國乃至亞洲最大的心律失常介入治療中心。此外,高血壓診治中心、心力衰竭診治中心及肺血管病診治中心等科室也是集臨床、教學、科研于一體的國際權威專科診療機構,在診治原發性醛固酮增多癥、腎性高血壓、急性心急梗死、周圍血管疾病、心力衰竭、缺血性心衰、心肌病、心包疾病等方面具有獨到的特色與優勢,始終處于國際領先地位。
高潤霖醫生簡介:高潤霖醫生是我國冠心病介入治療領域的先驅者之一,為我國介入心臟病學的發展做出了突出貢獻,現為北京阜外醫院心血管內科主任醫師、教授、博士生導師、中國工程院院士、中國醫學科學院研究員、中國醫師協會副會長、亞太醫學會介入心臟病學會主席、中華醫學會心血管病學分會主委、國務院學位委員會學科評議組成員,享受國務院特殊津貼。高潤霖院士1965年畢業于北京醫科大學,1981年獲得碩士學位,曾赴美國羅馬琳達大學醫學院進修,此后一直從事心內科的臨床、教學及科研工作。他擅長診治各種心血管內科疾病,尤其在診治冠心病、心絞痛、急性心肌梗死等方面有著豐富的臨床經驗,曾榮獲國家科技進步二等獎、中華醫學科技二等獎、衛生部科技進步三等獎、北京市科技進步二等獎、北京醫學會醫學成就獎等多種獎項。
楊躍進醫生簡介:楊躍進醫生現為本刊高級醫藥顧問、北京阜外醫院副院長、心內科主任、主任醫師、教授、博士生導師、中國協和醫科大學心血管病研究所副所長、中華醫學會心血管病委員會委員、中華醫學會老年病委員會委員、中華醫學會醫學獎項評審委員,享受國務院特殊津貼。楊躍進院長1982年畢業于蘇州醫學院醫學系,1984年畢業于協和醫大研究生院,獲得博士學位,曾赴加拿大渥太華大學心臟病研究所及美國Stanford大學醫院冠心病介入中心進修,回國后一直從事心內科的臨床、教學及科研工作。他擅長診治各種心血管內科的疑難病癥,尤其在冠心病的診治和介入治療、急性心肌梗死的搶救、心室重構的防治、心功能的保護、心力衰竭的防治等方面有很深的造詣和豐富的臨床經驗。
成人心臟外科
北京阜外醫院成人心臟外科是該醫院外科系統中規模最大的診療中心,具有完善的人員梯隊和雄厚的技術力量,是目前全世界最大的成人心臟外科中心之一。該科室下設6個病區及3個現代化ICU病區,共開放住院床位245張,年手術量高達5700例,其中僅搭橋手術量就達到2800例。近年來,該科室的手術量更是以每年超過10%的速度遞增。北京阜外醫院成人心臟外科的服務范圍是年齡在6歲以上的所有心臟病患者。該科室擅長診治冠心病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心臟腫瘤、心肌病、心臟外傷、心律失常及各種晚期或重癥心臟病,尤其在心肺移植、人工心臟瓣膜、組織工程、心肌細胞移植、人工心臟等方面的應用及研究始終處于國內領先地位。
胡盛壽醫生簡介:胡盛壽醫生是我國心血管外科的學術帶頭人之一,現為北京阜外醫院院長、心血管病研究所所長、外科管理委員會主任、主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會北京胸心血管外科學分會主委、中華醫學會北京生物醫學工程學會理事、國際組織工程學會會員、美國心臟病學院(ACC)會員、美國胸心血管外科協會(AATS)會員、國家級突出貢獻專家,享受國務院特殊津貼。胡盛壽院長1982年畢業于武漢同濟醫科大學,師從我國著名心血管外科專家郭加強教授,曾多次赴美國、加拿大和澳大利亞等國家的著名心血管診療中心進修,此后一直在北京阜外醫院從事心血管外科的臨床、教學及科研工作。他擅長診治各種心外科疾病,尤其在做冠心病、瓣膜病及先心病的外科手術方面有著豐富的臨床經驗。近年來,胡盛壽院長共計完成各類心血管外科手術4000余例,曾榮獲國家科技進步二等獎、衛生部科技進步三等獎、教育部科技進步一等獎、中華醫學科技二等獎等獎項。
朱曉東醫生簡介:朱曉東醫生是我國著名的心血管外科專家,曾任北京阜外醫院院長、心血管病研究所所長,現為北京阜外醫院主任醫師、教授、中國工程院院士、國家級突出貢獻專家,享受國務院特殊津貼。朱曉東院士1956年畢業于哈爾濱醫科大學,曾赴英國和澳大利亞等國家的國際知名醫院進修心臟外科學,此后一直在北京阜外醫院從事心臟外科的臨床、教學及科研工作。他擅長診治心臟外科的各種疑難重癥,尤其擅長做各類心臟手術。從醫40余年來,朱曉東院士成功完成各類心臟手術4000余例,發表學術論文130余篇,曾榮獲國家、衛生部、北京市、醫科院的多種獎項和榮譽稱號。
放射科
北京阜外醫院放射科是以心血管影像學診斷及介入治療為特色的集診療、教學和科研于一體的國家級重點科室。該科室現有工作人員近百人,其中中國工程院院士1人,具有正、副教授等高級職稱的技術人員13人,中級職稱的技術人員23人,初級職稱的技術人員34人,博士生導師5人,研究生導師2人,擁有4臺DR機、3臺CT機、1臺核磁共振機、2臺心血管造影機,每年完成各項檢查近20萬例次。北京阜外醫院放射科擅長做動脈導管未閉封堵術、房間隔缺損封堵術、室間隔缺損封堵術、肺動靜脈瘺栓塞術、冠狀動脈瘺栓塞術、主動脈竇瘤破裂封堵術、卵圓孔未閉封堵術、體肺側支栓塞術、主動脈縮窄成形術、房間隔造口術、主動脈瓣狹窄球囊擴張術、肺動脈瓣狹窄球囊擴張術、二尖瓣狹窄球囊擴張術、腎動脈狹窄球囊擴張術及支架置入術、鎖骨下動脈狹窄球囊擴張術及支架置入術、髂股動脈狹窄球囊擴張術及支架置入術、主動脈夾層帶膜支架隔離術、腹主動脈瘤帶膜支架隔離術等,治療的總有效率高達98%以上,處于國內先進水平,部分技術已達國際頂尖水平。
蔣世良醫生簡介:蔣世良醫生現為北京阜外醫院放射科主任、放射影像學研究室主任、介入治療中心副主任、主任醫師、教授、博士生導師、衛生部心血管疾病介入診療技術管理專家組副組長、中國醫師協會結構性心臟病委員會副主委、中華醫學會結構性心臟病專業學組副組長、衛生部心血管疾病介入診療質控中心負責人、中國醫學影像技術研究會常務理事、國家級突出貢獻專家,享受國務院特殊津貼。蔣世良主任1975年畢業于第四軍醫大學醫療系,畢業后一直致力于心血管疾病影像診斷及介入治療的臨床、教學及研究工作。他擅長做經皮瓣膜球囊成形術、二尖瓣球囊成形術、肺動脈瓣球囊成形術、房間隔缺損封堵術、室間隔缺損封堵術、動脈導管未閉封堵術、肺動靜脈瘺栓塞術,冠狀動脈瘺栓塞術、腎動脈球囊成形術、鎖骨下動脈及髂股動脈球囊成形術等。
劉玉清醫生簡介:劉玉清醫生曾任北京阜外醫院副院長、心血管病研究所所長,現為北京阜外醫院放射科主任醫師、教授、博士生導師、中國工程院院士(醫藥衛生學部首批院士)、中華醫學會放射學會主委兼常務理事、美國哈佛大學客座教授、世界衛生組織(WHO)專家咨詢委員、國家級突出貢獻專家,享受國務院特殊津貼。劉玉清院士是我國心血管放射影像學科的創始人之一,是我國著名的影像學專家,為我國現代醫學影像學的發展作出了巨大貢獻,他擅長肺膿腫、食管癌、大動脈炎、主動脈疾患、心肌病、肺心病及先天性心臟病的放射診斷及治療。
小兒心臟外科
北京阜外醫院小兒心臟外科始建于1957年,歷經幾代人的共同努力,該科室現已成為全國最大的小兒先心病診療中心。目前,該科室下設有小兒外科二病房、六病房、十六病房,共開放住院床位160余張,每間病房均設有一定比例的家屬陪護床。該科室現有正式醫護人員300余人,其中中國工程院院士1人,正教授7人,副教授10余人,擁有高頻呼吸機、新生兒暖箱、血濾機、纖維支氣管鏡、肺功能治療儀、多導聯腦電圖儀等國際頂尖的診療設備,年手術量高達3000余例,簡單先天性心臟畸形的手術成功率基本達到100%,復雜先心病矯治手術的成功率為97%,處于國際領先水平。北京阜外醫院小兒心臟外科擅長診治各種先天性心臟病,包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、法魯氏四聯癥、心內膜墊缺損、完全性大動脈轉位、肺動脈瓣閉鎖、主動脈弓縮窄、主動脈弓中斷、心室發育不良等。
出診時間:每周星期一上午、星期三下午出診。
75歲的老羅是個身體非常健康的老人,每天鍛煉身體,做做飯,打打麻將,生活過得幸福而又愜意。但那天他在打麻將的時候突然感到腹部劇烈疼痛,然后就倒地不能活動了。大家七手八腳將其送到醫院檢查,只見他面色蒼白,神志淡漠,血壓70/35毫米汞柱,生命垂危。那么平時身體很健康的老羅怎么會突然變成這樣了呢?
通過醫生問病史得知,老羅在3年前體格檢查時就發現有腹主動脈瘤,但當時由于沒有任何癥狀,雖然醫生建議手術治療,他還是懷著僥幸心理,一天天拖了下來。這次發病,經過CTA檢查確診是腹主動脈瘤破裂。老羅的兒女拉著醫生的手請求醫生積極搶救父親,但這個時候病人已經生命垂危,回天乏術, 很快老羅就去世了。
動脈瘤是指動脈血管局限性、永久性的擴大,超過正常直徑的1.5倍。比如腹主動脈正常不超過2.0厘米,如果該段血管某處擴大,直徑超過3.0厘米,即為腹主動脈瘤。它是中老年人常見的血管病之一。隨著人們生活水平的提高,人群壽命的提高,動脈瘤也越來越多見。
無癥狀也要及時治療
很多病人往往不以為意,認為自己沒有任何癥狀,不著急,再等等看吧。其實這樣是非常不可取的。動脈瘤雖不是人們常說的惡性腫瘤――癌癥。但是,如果不進行治療,由于每時每刻都受到血流的沖擊,血壓的擴張,動脈瘤不可能縮小,只會不停地擴張,最終就像吹氣球樣爆破。所以有人把體內的動脈瘤稱之為人體內的不定時炸彈,隨時有可能爆炸。只要爆炸,就會出現生命危險。
手術的選擇
血管外科醫生對待動脈瘤的治療原則是:只要病人能耐受手術,就要盡早手術治療。手術治療方法又分為傳統開刀手術和介入手術兩種。
傳統開刀手術是剖胸或開腹。將動脈瘤上下血管阻斷(有時還要體外循環),將病變血管段切除,用人工血管移植。手術創傷大,失血多,恢復比較慢,并發癥比較多。但是,腹主動脈瘤或其他肢體動脈瘤,只要有血管外科專業技術的醫師,都能很好地控制血管,手術出血不會太多,手術也是很安全的。
她,就是北京腫瘤醫院超聲科首席專家、博士生導師陳敏華教授。
為9歲女孩頭顱開“小窗”
20世紀80年代,北大醫院顱腦外科教授找到陳敏華:一位9歲女孩在右腦運動中樞有一處微小腫瘤,但腦膜血管無異常,這就意味著開顱后腫瘤定位是個問題。當時,這個問題如何解決沒有任何可參考的資料,領導提醒她:“這個,還無人敢闖啊!”
陳敏華開始了緊鑼密鼓的準備工作,多次騎車去北醫看腦解剖,一天重溫病理,兩天討論設計操作方案……手術開始了,病人的顱骨被打開一個“小窗”。當時用的超聲探頭如磚頭大小,按陳敏華的設計用一個水囊作為聲窗探查小腫瘤,但腫瘤是什么回聲?形態如何?從未有過報道,一切均是未知數。而難度最大之處還在于,從一個不規則的掃查切面、在復雜的腦組織結構內尋找微小腫瘤,能否找到?
在場的醫生都捏了把汗,都把關切的目光投向了陳敏華。顧不上緊張,陳敏華用“對稱結構排除法”找到小瘤灶,并在腦膜外進行縱徑、橫徑相交拉線定位,報告了精確位置深度;在顯微鏡下切口大小僅1cm,繼續向深部發現了腫瘤。
手術室內一片歡騰。此時,陳敏華才發現,自己的手術衣早以被汗水濕透。
術后患者很快恢復,幾天后肢體、語言運動正常。
開創新的止癌痛方法
腹腔臟器晚期癌止痛研究是20世紀我國臨床尚未解決的問題。上世紀90年代,陳敏華在核醫學科張梅穎教授(現任全國政協副主席)、內科金懋林教授支持下,首先開展了超聲引導下,用多種抗癌藥物及釔90注射控制晚期胰腺癌、胃癌、肝癌的生長,緩解了后腹膜壓迫性疼痛,取得一定的效果。由于未解決輻射防護,陳敏華在數月內發生兩次帶狀皰疹、脫發。
1995年,在外科黃信孚教授的支持下,陳敏華開展經皮經腹乙醇局部注射腹腔神經叢(NCP)阻滯止痛的研究。腹腔神經叢是一層薄薄的纖維結締組織,網狀撒鋪在胃、胰后方、脊柱前方的大血管周圍;以往多用開腹手術在直視下進行酒精注射止痛。超聲引導經皮治療難度大、風險高,可能損傷脊神經根造成尿失禁或下肢癱瘓。在沒有參考資料的前提下,陳敏華利用參加尸體解剖和外科手術的機會,確認腹腔神經叢的分布、相鄰解剖,首次報道了NCP的聲像圖表現,為闖入“生命”打下基礎。經反復研究,陳敏華設計了避開大血管穿刺注藥的途徑、方法,摸索總結有效的給藥劑量,隨后又用兩年時間完善規范,首創超聲引導經皮腹腔神經叢阻滯止痛獲得成功。
陳敏華開創的止痛新方法,成為世界衛生組織在中國開辦止痛學習班的教材和授課內容,引起諸多參會腫瘤醫生的興趣。論文在國內外相關專題會和中華醫學雜志發表,受到權威專家高度評價,多位歐美醫生來信索稿。
填補肺胸領域超聲診斷空白
在陳敏華探索的“醫學”中,包括一個重點項目――“對肺胸疾病的診斷及介入診斷技術”。
以往超聲對胸腔僅用于胸水定位和引導引流,而陳敏華發現,高頻超聲對肺外周腫瘤可獲得清晰的顯示,繼而完成了肺癌浸潤程度、良惡性鑒別診斷、中心型肺癌穿刺活檢等系列研究。這些項目填補了我國的空白,在放射影像、支氣管鏡檢診斷困難時可成為一項有效的補充診斷方法。
一位疑似肺癌的女患者經兩次痛苦的支氣管鏡檢,仍未能獲得確診,北大醫院呼吸內科主任找她會診,陳敏華精心掃查后發現,左肺下緣有幾個微小結節,行超聲引導穿刺活檢,明確肺泡癌診斷,為患者贏得了治療時間和依據。患者流著激動眼淚說:“早用這么快速有效又不遭罪的診斷方法多好。”
陳敏華應邀在中華超聲學、腫瘤學等多本醫學專著上撰寫胸肺診斷和介入穿刺活檢章節,大大提高胸肺疾病診斷率,其安全性和有效率得到臨床的認可已逐漸普及。
探索肝膽掃查新技術
我國膽系腫瘤多發,嚴重危害患者生命。由于下段膽管易受胃腸氣體影響,因此國內外醫學界公認超聲顯示率及診斷率低。然而,陳敏華創建了顯示膽管下段的輔助方法及掃查技巧,測量了正常值,為提高膽管疾病診斷率打下基礎。
隨后,陳敏華把研究重點放在膽管輕度擴張的無癥狀人群。在電話尚未普及的上世紀80年代,她利用周末騎車到患者家走訪,推薦并幫助患者做進一步檢查,最終明確定義出膽管輕度擴張的病理意義及診斷標準;在此基礎上陳敏華又在上世紀90年代完成了臨床未解決的膽管癌早期診斷研究,使我國在該領域處于國際領先水平,她首創的“對膽管生理運動變化研究”以及“下段膽管掃查方法”被國際上稱為“陳氏法”;外科權威黃萃莛、黃志強等院士高度贊揚,并稱之為“診斷膽管疾病的新理念,代表了中國在該領域的國際水平”。
肝癌早診是我國的一個重要臨床課題。20余年間,從聲像圖研究到超聲造影研究,陳敏華緊緊抓住此課題,通過對病例的仔細分析和研究,發現國際權威診斷指南不適宜中國國情,并確立了我國的肝癌早期診斷標準。
陳敏華親自治療肝腫瘤患者千余例次,其中約80%為非手術適應證患者。
2004年,當國際權威機構制定的“歐超聯指南”正式進入中國臨床時,陳敏華和她的團隊憑著無數日夜反復討論總結的結果,率先撰寫論文提出“該指南不適宜中國乙肝肝硬化背景的肝癌早診”,繼而提出了早期肝癌及癌前病變的超聲造影灌注模式及中國診斷標準,引起國際學術界高度重視。
2008年,歐洲超聲聯合會肝癌診斷指南修改版正式宣布,“原指南不宜用于肝硬化背景下早癌診斷”,并首次引用陳敏華的論文作為參考文獻,從而修改了國際標準。
“陳現象”使她獲得“放射同門會獎”
在對食管的超聲研究方面陳教授也做出了杰出的貢獻。通常,食管疾病采用鋇餐造影和內鏡進行檢查,因為食管被前方氣管、肺內氣體阻擋,所以屬于超聲檢查盲區。在日本留學期間,陳敏華通過參加尸體解剖發現,食管上段偏向氣管左側,通過左側甲狀腺超聲窗行15~20°夾角的縱、橫切面掃查,可以使食管上1/3段得以良好顯示,從而開辟了一個新領地。
陳敏華首先在國際會議以及日本JMU、美國Radiology雜志報道了測量方法及正常值。在實際測量中,她又敏銳地發現,食管壁在不同生理運動下會發生不同程度增厚改變。經查閱國內外文獻均無相關報道,她通過向鐘南山教授請教,認為“可能為肌肉收縮所致”。為了取得證據,陳敏華克服重重困難,測量了幾百例食管黏膜肌層和肌層在不同運動狀態的厚度及食管腔體積變化;為力求數據準確,她用放大鏡,對幾千張比豆腐塊還小的照片中毫米級至微米級的肌層結構,進行兩次重復測量,獲得了重要測量數據。為此,陳敏華付出了沉重代價,眼肌痙攣眼球疼痛。
陳敏華的該項研究結果首次在影像領域提出食管生理運動變化的現象,被國際權威稱為“陳現象”。在此基礎上,她又完成食管硬化癥、管壁內轉移的診斷研究。一系列的創新性研究在美國Radiology、英國BJR、日本放射醫學等雜志陸續刊出引起轟動,陳敏華成為北海道地區首位獲得“放射同門會獎”及十萬日元獎金的外國學者。
用生命書寫奇跡
一位來自滿洲里的男青年,因肝腫瘤在多家醫院穿刺活檢“未見癌組織”,就在他高興地準備回家時,陳敏華卻感覺這個質地復雜的腫瘤不能排除惡性,她再三說服患者并一直追到院外,要求在超聲造影下親自給他再取一次活檢,病理報告顯示這是一例罕見的脂肪瘤合并部分膽管癌。現在,已治愈的患者每年都來探望她,稱她為救命恩人,而她也成了滿洲里人心中的名醫,每年有不少疑難病例專程來求醫。
來求治的肝癌患者中70%是被各大醫院轉來的疑難病例,以中晚期和復發癌為主,在醫患關系緊張的今天,接治疑難病例或突破治療需要勇氣和技術,每治一例如履薄冰。憑借著對患者生命的熱愛,親人般的關愛,對治療技術的刻苦鉆研,十數年來陳敏華和助手一起,勇闖醫學,治療疑難病例,創下一個個醫學奇跡!而她對自己卻不顧身患心肌病的危險(嚴重時夜間心率僅為27次/分),為了能繼續射頻消融治療事業放棄了安裝心臟起博器,常常吸著氧氣甚至在兩次小腿骨折下仍夜以繼日地操勞。
她憑借全身投入的激情、刻苦鉆研的精神、迥異常人的勤奮,練就一身過硬的診治技術;多家大醫院外科醫生評價“參照她的超聲診斷可放心上手術”;北京十數家三甲醫院請她會診或治療肝癌難治病例。她從中國國情出發,用廉價易推廣的超聲開拓數個新領域,創建了十余項新技術,突破多項前人視為的領域,解決臨床診斷以及肝癌局部治療難題。
關鍵詞:靜脈血栓栓塞癥;醫學生;臨床帶教
靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)包括了肺動脈栓(pulmonaryembolism,PE)和深靜脈血栓形成(deepve-nousthrombosis,DVT)兩種臨床表現形式。VTE是住院患者常見的疾病,是醫院內非預期死亡的重要原因,也是嚴重危害人民健康的重要醫療保健問題[1]。深靜脈血栓形成除與患者年齡、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有關外[2],與患者所接受的治療也密切相關。骨科作為臨床VTE高發的臨床專科,對于VTE的治療及教學承擔著重要的角色。我們從平時理論教學及臨床帶教工作中發現,許多臨床實習生感到VTE疾病相對隱匿,很難掌握,不少實習生對VTE疾病相當陌生。由于該類癥候群相關授課學時少,難以全面深化,加之臨床病例相對較少,集中的實習專科主要為骨科等手術科室及呼吸內科等相關科室,因此臨床實習機會相對偏少,學生難以全面掌握。如何在有限的時間內最大限度地提高該類疾病的臨床學習效率,激發學生的學習興趣,為以后的臨床工作打下良好的基礎,是我們應該認真思考的問題。筆者在多年的骨科學帶教實習中不斷總結經驗,對VTE疾病教學進行了有效的探索,現總結如下。
一、以典型病例為中心,通過“導入式教學法”鞏固疾病相關基礎知識
我們在臨床教學工作中發現,很多的臨床醫學生對于書本知識的記憶停留在理論背誦階段,對于典型病例的臨床實習并不能很快地與相關理論知識進行融會貫通。舉例而言,盡管學生在靜脈血栓理論大課的教學中學習到了靜脈血栓相關三種因素:①血管壁的改變;②血液成分質量的改變;③血流的改變等[3]。在理論大課的授課中反復強調這些病理生理學及解剖學相關知識,但是,進入臨床后,這些知識便成為書本上的“豆腐塊”,很難在腦海中建立起三維的理論構架,從而進行臨床應用。因此,在VTE疾病的實習課中必須以病例為中心,在病例中發現問題、討論問題、解決問題。這種病例導入式教學法(casebasedstudy,CBS)在很多的教學論文中被反復提及[4-5]。CBS是根據PBL教學法原理設計以病例為引導的教學方式,其基礎在于病例的引入。研究表明,以病例為中心的教學法較傳統方法能夠提高學生的病例分析水平。我們在2009級臨床碩士研究生帶教過程中應用CBS教學方法進行了VTE疾病的教學,以臨床關節置換術后VTE患者為例進行了教學方法的驗證,通過實習生對患者病史、臨床癥狀、體征的全面評估,參照書本理論,提出初步診斷、診斷依據及鑒別診斷,然后提出自己的相關輔助檢查,并進行相應治療方法的設計。最終,較之前的臨床教學效果得到了明顯的提高。
二、以多元化科室診治為依托,通過臨床多科室協同“三維教學法”培養臨床思維能力
VTE疾病的臨床發病具有隱匿性、復雜性、個體化等特征,要求臨床醫生具有扎實的醫學基礎知識,縝密的臨床思維能力[6]。VTE包括了PE和DVT兩種臨床表現形式。這兩種臨床疾病又是逐步發展的臨床過程。臨床中很多患者首先出現下肢癥狀,主要表現為下肢腫脹及疼痛。為了排除DVT可能,需要下肢靜脈超聲診斷的介入。在這個過程中,我們會提前與超聲醫學科帶教老師溝通,設計教學方案、教學內容以及實踐觀摩,組織實習生利用部分學時進行超聲影像診斷實踐,實際操作中理解血栓的解剖學位置、形態,更好地理解超聲影像學診斷對于DVT診斷的必要性,提高實習生疾病診斷臨床思維能力。臨床還有一部分患者對于DVT疾病需要放射介入治療,包括靜脈濾網植入、靜脈血栓取出等手術,這些臨床實踐課則由放射影像科帶教老師進行臨床實習帶教。但是,畢竟這類患者臨床少見,治療期與實習期不能很好地吻合,我們則通過手術錄像和視頻教學相結合的方法進行講解,也能夠讓實習生更為真實地掌握放射介入治療方法。部分患者除了發生DVT外,會出現致死性的PE。各臨床相關科室都會將這類患者轉入呼吸科或重癥醫學科進一步救治。因此,學生在這兩個科室實習期間,我們安排了相應帶教老師對PE的相關臨床知識及治療原則進行帶教實習,補充并全面完成VTE疾病多元化的診治方案學習,綜合性地培養學生臨床思維能力。我們將這種由臨床多學科協同參與的帶教模式稱為“臨床三維教學”法,即治療中心(臨床科室)、診斷中心(影像科室)及培養對象(實習生)三維互動的教學模式。這種教學模式要求在統一的帶教方案下各帶教單元制定各自的帶教模式、流程、時間與考核方法,以實習對象為中心進行全方位的診療臨床思維培養,讓學生不局限于單一實習單位的生產實習,全面的提升實習生的實習興趣,同時潛移默化地提高實習生的臨床思維能力。在2009級臨床型碩士研究生帶教過程中,我們就應用三維教學防范對VTE疾病的教學,以臨床關節置換術后VTE患者為例進行了教學方法的驗證。骨科承擔主要的臨床實習平臺,超聲醫學科及影響醫學科提供診療技術平臺,呼吸科及重癥醫學科提供再次的臨床知識講授,實習生對臨床出現的VTE患者從基礎到臨床,從診斷到處置,全面地接受了相關基礎知識及診治原則培訓,最終,我們發現實習生對VTE疾病診治有了深刻的理解,掌握了什么樣的患者需要警惕、考慮VTE患者需要進行什么樣的檢查、如何提供治療方案原則等知識,較之前的臨床教學效果得到了明顯的提高。
三、以復雜的疾病轉歸特點為切入點,通過典型臨床案例培養學生醫德醫風,同時提高規避臨床醫療風險能力
現代醫學的生物—心理—社會醫學模式[7-8]對臨床實習醫生的醫德提出了更高的要求。現階段,我國的醫患矛盾比較突出[9],而醫學生對人文社會科學的學習及人文情操的培養不足。因此,我們在VTE疾病的帶教中有意地利用臨床失敗案例所積累的經驗教訓來啟發學生,讓他們認識臨床不光是對疾病的診療,更是對人文的關懷,一定要以醫德為重心,倡導道德素質與技術素質并重,這樣才能讓實習生在今后的工作中展現醫學人文情操,更好地利用自身醫學知識服務于人民群眾。另一方面,我們通過對典型臨床失敗案例的病例討論,將臨床失誤及治療差錯的相關背景介紹給學生,通過與學生的互動交流讓他們從內心中體會到臨床治療的縝密性,逐步培養臨床思維能力。讓他們認識到醫療無小事,再小的醫療忽視都可能會造成難以挽回的結局。通過帶教老師的示范,從日常查房到風險談話告知,學生可以在實習過程中學習如何完善診療細節、規避診療風險,提高臨床工作中規避醫療差錯及風險的能力。
四、以臨床問題為導向,通過“研究式教學法”培養科研思維及創新意識
醫學生必須注重臨床與科研兩方面的培養才能符合創造型、開拓型、實用型的培養目標。培養研究型、復合型醫學人才是我國醫學生培養的方向。楊煉紅等[10]在八年制的神經病學見習中提出了研究式教學法的概念,并發現該模式不僅能提高學員的理論考核成績,還提升了學生對見習的滿意度。我們借用了“研究式教學法”這一概念,在日常的生產實習中將VTE疾病近年來所提出的診療指南進行講解,將目前臨床遇見的新問題進行提問,以發散式的教學方法鼓勵學生進行文獻查閱,引導學生發現一些具有研究價值的問題并進行小課討論。最后由帶教老師將問題凝煉后指導學生搜集相關資料,形成具有一定研究價值的科研材料。在此過程中,實習學生的科研思維得到一定程度的鍛煉,有些甚至寫出了具有臨床研究意義的臨床論著。我們在以往的帶教實習中,在VTE疾病B超診斷方法的教學過程中,有同學結合血栓的病理學基礎提出是否能夠通過利用血栓的軟硬程度進行血栓的診斷。受這個思路啟發,我們進行了臨床資料收集,最后與超聲醫學科合作完成了《彩色多普勒超聲檢查聯合超聲彈性成像對初次全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的分期診斷價值》臨床研究論文[11]。由此我們認為,研究式教學法對于醫學生科研能力的培養十分重要。
五、結語
臨床實習是臨床醫學生向臨床醫師轉變的關鍵環節,是醫學臨床工作與科研工作的基礎。我們在臨床醫學生VTE疾病的帶教過程中,以典型病例為中心,通過導入式教學法鞏固疾病相關基礎知識,以多元化科室診治為依托,通過臨床多科室協同“三維教學法”培養臨床思維能力,以復雜的疾病轉歸特點為切入點,通過典型臨床案例培養學生醫德醫風,同時提高規避臨床醫療風險能力,以臨床問題為導向,通過“研究式教學法”培養科研思維及創新意識,克服臨床實習期短、教學難度大的困難,在有限的時間內最大限度地提高學生對VTE疾病的臨床學習效率,激發學生的學習興趣,取得較好的臨床實習效果。
參考文獻:
[1]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節外科雜志(電子版),2009,3(3):602-604.
[2]關振鵬,陳彥章,宋弈寧,等.體重指數年齡對人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(6):611-615.
[3]馬驪,王欣,蔣麗華.人工髖關節置換后的深靜脈血栓形成:發生因素及其預防策略[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(9):1677-1680.
[4]孫麗麗,吳鳳霞,李玉宏,等.PBL與CBS教學法在超聲診斷學實踐教學中的綜合應用[J].解剖科學進展,2014,20(5):485-488.
[5]宋高臣,申梅淑,崔榮軍,等.PBL與CBS相結合的教學模式在生物化學教學中的探索與實踐[J].實驗室科學,2014,17(2):110-112.
[6]王海平,林常清.加強醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學教育探索,2006,5(9):869-870.
[7]梁淵,田懷谷,盧祖洵.生物—心理—社會醫學模式的理論構成[J].中國社會醫學雜志,2006,23(1):13-15.
[8]杜治政.生物—心理—社會醫學模式的實踐與醫學整合[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2009,30(9):1-5.
[9]顏婕,田清華,李詠.對當前醫患矛盾關系的思考[J].西部醫學,2011,23(8):1619-1620.
[10]楊煉紅,劉淑瓊,呂瑞妍,等.研究式教學法在神經病學八年制臨床見習中的應用及評價[J].中國高等醫學教育,2011,1(11):111-113.