時間：2023-11-10 11:05:25
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隨著人口的老齡化，外科病人的平均年齡越來越大，各種伴發疾病也越來越多，糖尿病病人也明顯增加，高血糖與外科手術關系密切，對圍手術并發癥發生和術后病人康復均有一定影響。加強對患者圍手術期的觀察及護理是外科手術的關鍵。現就我院一年來外科住院病人中125例圍手術期高血糖病人的情況進行總結，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
125例手術前后空腹血糖大于6.11mmol／L(正常3.90～6.11mmol／L)病人中，男性63例，女性62例。年齡25～88歲，平均61.2歲。平均住院時間為31.7天，平均術后住院時間為19.4天。入院前明確診斷糖尿病的有43例，入院后明確診斷糖尿病的有24例，手術后明確診斷的有2例(均為2型糖尿病)。無糖尿病病史但血糖升高者56例，這其中僅手術后血糖升高者14例。空腹血糖最高者為27.7mmol/L。
1.2 外科手術種類和伴隨疾病
125例手術病人中，行普外科手術75例，骨科手術29例，胸外科手術6例，泌尿外科手術15例。全部手術病人中急診手術為18例。
合并高血壓病的有27例，病史最長的30年。合并心臟病的有11例，病史最長的30年。合并心肌梗塞的有1例。合并腦梗塞的有5例。伴有肝臟疾病3例。
1.3 治療經過
病人入院后作必要的常規檢查，包括血常規、尿常規、尿糖、尿酮體、血糖、血電解質、血尿素氮、肌酐、肝功能、心電圖、胸片等。對于血糖較高，波動較大，血糖下降幅度較快的病人每日查血糖一次。對于10例血糖較難控制的病人用微量血糖計每日測量七次血糖。
1.4 治療結果
術后發生肺部感染的有11例，尿路感染的有9例，并發切口感染的有11例。發生急性心功能不全有5例，發生應激性潰瘍的有4例，腹瀉4例。并發吻合口瘺1例。死亡4例，1例結腸癌伴嚴重心臟病及肺部感染死亡，1例胃癌晚期姑息性手術，1例賁門癌晚期姑息性手術，1例腹股溝斜疝嵌頓腸壞死伴彌漫性腹膜炎死亡。因胰島素用量較大發生低血糖者有7例。低血鉀（血鉀
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1心理干預。糖尿病是終身疾病，患者又擔心手術效果、手術后疼痛難以忍耐及切口愈合不好，病人易產生負性情緒，引起血糖改變，并對血糖的控制產生一定的難度，所以護士術前應耐心向患者講解糖尿病的基本知識，講明不良情緒會影響血糖變化，及時給予疏導， 應根據患者不同的心理問題，有針對性幫助患者調整穩定的情緒，樹立信心，主動積極配合治療與護理。
2.1.2術前血糖調控與護理飲食控制。每天利用微量血糖儀監測患者三餐前和三餐后睡前手指末梢血糖。術前處理：69例明確診斷糖尿病的病人，予糖尿病飲食控制，其中需飲食加降糖藥物控制的有18例，飲食加降糖藥物仍不能控制需餐前加胰島素的有16例。僅血糖升高者予適當飲食控制。需靜脈補液者按1：3～6加用胰島素。密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力、大汗淋漓、脈速煩躁等低血糖反應，發現異常通知醫生及時處理。教會患者掌握低血糖反應的處理方法，保證患者身旁隨時備有糖果、糕點，以緩解低血糖癥狀。手術前將血糖控制在一定水平。并注意保持水電解質、酸堿平衡方可施行手術。
2.1.3一般護理。指導患者進行呼吸功能訓練，床上變動及功能鍛煉，術晨常規備皮，避免備皮時刮破皮膚，并加強對患者的皮膚護理告知勿抓撓致傷，以免增加感染機會。可用溫水擦洗。一般術前準備(1)保持口腔清潔，勸告病人禁煙、禁酒，禁飲咖啡，避免服用刺激性食物和藥物。(2)加強營養易消化飲食，體質差者可靜脈補充脂肪乳等營養物質，以提高病人手術耐受力。（3）胃腸道準備術前1天進流質飲食，術前l2小時禁食、禁飲水。術前常規留置胃管，使胃保持空虛，減少手術時腹腔污染。術前可預防性使用抗生素。
2.2 術后護理
2.2.1密切觀察生命體征變化，妥善固定各種引流管并保持引流通暢，觀察各種引流液的色、質、量變化，及時做好各項護理記錄。生命體征平穩者，6小時后協助取半臥位，有利呼吸和循環，保持腹肌松馳，減輕疼痛。要經常巡視病房，觀察生命體征，傷口血運情況及有無滲出、有無低血糖前兆等不良反應。除腹部手術一般術后6 h患者可進食，但需嚴密監測血糖值。術后處理：術后禁食的有65例，禁食時間為1-25天，平均5.9天，靜脈輸注葡萄糖按1：3―6加用胰島素，這其中有22例因禁食時間較長,予全靜脈營養。術后可進食病人中，據情況給予飲食控制或飲食加降糖藥物，飲食加降糖藥物仍不能控制者予餐前加胰島素，術后常規用廣譜抗生素。
2.2.2預防并發癥。由于糖尿病患者免疫功能降低，手術耐受力差，術后心、肺、腦、腎等并發癥的發生率顯著高于常人而且極易感染，因此術后護理重點是預防并發癥。
2.2.2.1保持室內空氣新鮮，注意保暖、預防感冒.胃腸減壓、禁食期問做好口腔護理，鼓勵病人深呼吸和有效排痰，定時協助翻身叩背，必要時給予氧氣霧化吸入，每天2次，以防肺部感染或肺不張的發生。
2.2.2.2壓瘡是臥床患者最常見的并發癥，給患者應用氣墊床，以緩沖和減輕局部壓強，達到預防壓迫性壞死的作用。術后保持床鋪整潔、干燥，注意保護局部皮膚，防受壓過久，定時翻身，受壓部位勤按摩，以促進血液循環，防褥瘡發生。
2.2.2.3術后保持導管引流通暢，固定牢固，術后保持胃管的有效負壓引流，及時引流出胃內容物，防止胃擴張，減少吻合口瘺的發生。常規停留尿管，會陰每天擦洗2次，每日更換尿袋。鼓勵多飲水，尿管定時開放以保持膀胱正常收縮功能。
2.2.2.4術后鼓勵病人早期活動，以促進腸蠕動，防術后腸粘連，減少并發癥。指導患者做腹部環狀按摩以促進腸蠕動，在病情允許情況下多進食粗纖維食物，采用緩瀉劑等來預防便秘。
2.2.2.5術后保持手術傷口敷料干潔，執行治療、護理操作時，嚴格遵守無菌操作原則，預防傷口感染。
2.2.2.6指導患者進行肢體的功能鍛煉，促進血液循環，加強傷口的愈合。
2.3 出院指導
術后飲食據病情而定，而糖尿病病人的治療須按時用藥，因此．指導病人提高自我護理能力非常重要。首先，應教會病人定期監測血糖的方法，熟悉糖尿病控制標準。其次，要讓病人明白飲食對控制血糖的重要性，使病人自覺遵守飲食計劃，學會調整飲食結構，限制甜食攝入，血糖控制好。同時，更要病人了解應用降糖藥后的不良反應及應對方法，減少并發癥的發生。全面的糖尿病知識宣教，使患者掌握病情的自我監測，自我護理及低血糖反應時的應急處理方法。最后，病人家屬的支持也是非常重要的，醫護人員應幫助家屬更多的了解糖尿病的知識及術后的護理知識，讓家屬給病人全方位的支持與幫助。加強自我防護，適當活動，出院后堅持治療，門診隨訪。
1.1一般資料
選取我科收治的胰島素泵治療糖尿病高血糖患者100例，其中男80例，女20例，年齡25~70歲，病程2~20年，用泵時間5~16天，體重指數高于正常，病人多肥胖。其中1/3合并泌尿系感染，1/3合并慢性并發癥，1/3血糖高、生活不規律、飲酒、抽煙多等其它少數酮癥、尿酮體（2+）pH<7.35。
1.2方法
①材料：患者均采用門冬胰島素和德國拜安公司的胰島素泵、胰島素泵管和儲液槽、貼膜治療；②操作步驟與部位：將所用物品備齊后攜至患者床旁，囑患者取平臥或坐位。選擇臍周3cm以外(左右兩側均可)不妨礙活動之處為穿刺點，選擇腰圍處及不被衣服摩擦或擠壓的部位。重復穿刺時應選擇在距上次注射部位至少2.5cm處。護理人員要技術熟練，裝泵時嚴格無菌操作，埋管前應檢查儲藥管有無氣體，并先排出4~6U的胰島索，見針尖有胰島素溢出為止，埋針時助針器與皮膚呈90℃。穿刺完畢慢慢拔出引導針，用專用護皮膜及透明膠布固定，并妥善固定導管，將泵固定在患者腰問或外衣口袋，進出溫差較大的地方應貼身佩戴。腹部皮下輸注胰島素吸收快而穩定，可較好地控制血糖。
2結果
50例糖尿病高血糖患者在用泵治療后5~7天血糖控制達到理想水平（空腹血糖≤6.10mmol/L）。30例糖尿病合并并發癥患者經過調適胰島素量后7~10天血糖控制達到（空腹血糖≤7.0mmol/L）。10例患者皮膚出現紅腫、癢痛、不適、硬結及貼膜過敏現象，軟管置于皮下5~7天后，拔出更換新裝置、觀察結果均達正常指標。10例酮癥患者酮體轉陰，代謝紊亂迅速糾正于置拔管后觀察5~7天左右，住院15~18天出院。無1例發生低血糖反應的。
3護理
3.1胰島素泵安裝前護理
①安裝前準備：護理人員應掌握胰島素泵的知識，降糖的原理，操作方法，注意事項和報警的識別及處理，操作前要檢查儀器性能是否完好，電池電量是否充足，各管連接是否正確，輸注管是否通暢；②方法：提前15min從冰箱取出胰島素，使胰島素溫度與室溫相同，避免產生太多氣泡；③選擇注射部位：腹部、臀部、大腿外側或手臂外側。指導患者取平臥或坐位，首選腹部(避開臍周4~5cm以內的區域)，孕婦則選擇臀上或上臂外作為輸注部位。
3.2胰島素泵安裝后護理
①定時監測血糖：置泵后每日監測血糖8次(即三餐前、三餐后2h、睡前及凌晨3：00)為醫師調整胰島素用量提供可靠依據。每日根據血糖值調整大劑量。血糖控制目標值以空腹血糖4~7mmol/L，餐后2h血糖7~10mmol/L為宜。觀察有沒有低血糖的發生，置泵后(3~7)d為胰島素劑量調整期，易發生低血糖。做好患者教育，告知患者低血糖的癥狀，護士密切觀察，及時指導患者適量加餐，并讓患者掌握自救方法，確保患者安全。②預防感染：置泵時嚴格無菌操作技術。要患者養成良好的衛生習慣，保證皮膚清潔干燥。密切觀察輸注部位有無紅腫、滲液、出血、針頭脫出等，一般情況下5~7d換一次輸注部位和輸注導管，在同一部位埋置時間過長會增加感染的危險，還會降低胰島素的吸收和敏感性，影響治療效果。新穿刺點距上一次穿刺點應相隔2~3cm以上，如有局部不適給予及時更換穿刺部位。
3.3心理護理
護理人員首先根據患者的職業、性格、經濟狀況等進行有效的交流，使其重視病情，調整心態、樹立信心，使機體在最佳狀態下接受治療計劃。
4討論
[摘要] 目的 探討危重癥患者高血糖護理于血糖調控的效果。 方法 將該院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重癥高血糖患者分為觀察組（有糖尿病病史）和對照組（無糖尿病病史），兩組患者均給予胰島素治療，并給予護理與血糖調控。 結果 兩組患者在經過治療后院內感染發生率和死亡率對比差異有統計學意義（P
[關鍵詞] 危重癥患者；高血糖護理；血糖調控；效果
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）09（b）-0174-02
危重癥病人各項生命體征均處在非常危險的邊緣，是臨床上非常危險的患者，患者隨時都會出現死亡。在對患者進行治療過程中，受手術應激、感染等因素的影響，患者很容易出現應激性高血糖，很有可能會導致病情惡化，需要醫護人員高度重視[1]。現對該院2015年1月―2016年1月收治的危重癥患者高血糖護理于血糖調控病例資料進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將該院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重癥高血糖患者分為觀察組（有糖尿病病史）和對照組（無糖尿病病史），每組各40例，其中觀察組女性18例，男性22例，年齡45～65歲，平均年齡為（49.2±6.2）歲，其中呼吸系統患者14例，消化疾病系統患者6例，心腦血管疾病患者8例，外科和外傷大手術患者7例，其他疾病患者5例。對照組女性19例，男性21例，年齡39～67歲，平均年齡（48.4±6.7）歲，其中消化系統疾病患者為8例，心腦血管疾病患者為7例，呼吸道疾病患者為13例，外科手術患者6例，其他疾病患者6例。兩組在年齡、性別以及病情等方面相比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 血糖的控制 兩組都采用胰島素治療。（1）胰島素的使用：血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L之內。當空腹靜脈血糖在10.0～15.0 mmol/L范圍時，采用短效胰島素皮下注射；當空腹靜脈血漿血糖大于15.0 mmol/L，選用持續微量靜脈泵（在40 mL生理鹽水中加40 U普通胰島素，依據血糖值的大小控制靜脈泵入速率）對血糖進行調控。（2）血糖的監測：選用電腦血糖儀測量胰島素使用過程中的血糖變化。使用皮下注射的患者血糖測量頻率為2～4 h/次，靜脈泵的患者血糖測量頻率為2～2 h/次，對于特殊患者（病情危重且血糖變化不穩定）血糖測量頻率前期為30～60 min/次，待穩定后，可適當改變血糖測量頻率，不低于4次/d。（3）血糖的影響：要格外注意影響血糖的各種因素，如患者的飲食、營養攝入、糖皮質激素藥物的使用、降糖藥使用后的協同作用等。
1.2.2 患者的護理 （1）對于危重患者的護理：實時監測并24 h記錄患者的呼吸、血壓、心率、瞳孔等生命體征值變化，避免水、電解質發生紊亂；做好對患者呼吸、循環、神經、消化、泌尿等系統的護理及防預并發癥，做好導管護理。（2）對于高血糖患者的護理：定期對護士進行糖尿病相關知識培訓，把控細節與難點。每日由責任護士負責進行血糖儀質控，確保其準確性；在進行末梢血糖測量時，需對未輸液手的無名指選用針刺自然流出法進行采血，可以減少用力擠血引起血液稀釋進而造成測量值降低；測量用血應棄去第一滴血，進一步提高結果的準確性；外周循環不好的患者需測量靜脈血血糖；正確掌握胰島素皮下注射捏皮法要領，由拇指、食指、中指三指捏起皮膚，禁忌五指捏皮，防止注射入肌內；要嚴格控制胰島素注入速率，防止血糖波動太大造成低血糖現象的出現。ICU重癥患者常常不能正常表達自身狀況，生命體征不穩定，容易忽略其低血糖表現。嚴重的低血糖可能造成危重患者各臟器功能的惡化，進而誘發醫療事故。胰島素使用過程中，一旦患者出現面色蒼白、出汗、血壓下降、心慌、呼吸淺快、脈搏快而弱的癥狀，需要馬上進行血糖監測，并及時采取相應措施進行有效處理；對于使用胰島素皮下注射及靜脈泵治療的患者，需嚴格床頭交接班，定時查看注射泵運行狀況及胰島素用量，輸注部位及患者個人體征反應（如皮膚紅腫、脫出、出血、過敏及感染等）；對輸注部位進行管理，防止局部皮膚出現硬結、增生等；注重患者飲食的護理，對于血糖升高的患者要嚴格按照糖尿病飲食原則給予能量補充，對于昏迷的患者需通過鼻飼管輸入特定的流食，還可勻速泵入腸內營養液，頻率為1 000 mL/d，整個過程要嚴格控制營養液用量和滴速，防止血糖過高。
1.3 統計方法
采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗。P
2 結果
兩組患者在經過治療后院內感染發生率和死亡率對比差異有統計學意義（P
3 討論
無論既往有無糖尿病的ICU危重癥患者都因其存在應激因素，故而常伴有高血糖癥狀，又糖皮質激素等藥物以及腸內腸外營養的攝入都將引起危重癥患者的高血糖癥狀。有研究表明，ICU危重癥患者的高血糖癥狀會加速患者的死亡及并發合并癥。趙京陽[2]研究發現，重癥患者進入ICU時出現應激性高血糖的概率高達97%，炎性介質和應激性高血糖變化呈顯正相關關系，血糖升高炎性介質也會隨之升高，而應激性高血糖和人體自身機體的免疫功能呈負相關關系[2]。
目前，專家學者及醫療機構常認可的ICU危重癥患者血糖水平控制范圍為7.8～10.0 mmol/L，其借鑒是AACE和ADA于2009年共同發表的危重癥患者血糖控制目標標準。當患者血糖小于6.1 mmol/L或大于10.0 mmol/L時都屬于不正常情況，應采取相應的措施進行血糖調控。
研究發現，在高血糖的ICU危重癥患者中，既往無糖尿病病史的外科ICU危重癥高血糖患者的死亡率遠遠高于既往有糖尿病病史的ICU危重癥高血糖患者。該研究結果顯示，觀察組和對照組的死亡概率分別為15%和37.5%，其院內感染的發生概率分別為30%和50%，觀察組和對照組結果對比有顯著性差異（P
綜上所述，結合對該院ICU危重高血糖患者的重癥監護過程中數據值的研究，發現血糖護理干預措施的實施對于ICU危重癥高血糖患者的血糖水平控制具有很明顯的效果，但是血糖的良好控制給患者帶來的預后效果也不盡相同，這反應出糖尿病患者的治療存在著個體差異，需針對不同的糖尿病患者選擇不同的血糖調控標準。但血糖調控標準的研究需要大量的循證醫學知識來驗證。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 高血糖危象；救治；護理措施
高血糖危象即使處理的得當，但是也要警惕并發癥的發生，比如酮癥酸中毒和高滲性高血糖等，這兩種仍然是糖尿病患者最嚴重的急性代謝并發癥，而且一型和二型的糖尿病均有很大可能發生，即使在經驗非常豐富的治療中心，死亡率也是非常高的，它的發病機理主要是由于在血液循環中的胰島素作用降低，不能有效的對抗相應的升糖激素等，而且高血糖危象的誘因非常對，主要有感染、胰腺炎、心肌梗死、外傷和藥物使用不當等這幾個原因，高血糖危象的癥狀也有很多，如食的次數和量很多，而且喝的也多，同時伴隨而來的就是多尿，但是患者的體重卻是減輕的，會發生嘔吐、腹痛脫水、虛弱甚至意識朦朧甚至昏迷等癥狀，糖尿病患者大部分都存在嘔吐現象，如果行內窺鏡檢查，可以發現胃出血等，患者的提問往往比正常偏低，下面我就向大家做一下我院2012年7月至2013年1月共收治的80例高血糖危象的救治和護理體會。
1 一般資料
我院從2012年7月至2013年1月一共收治高血糖危象患者80例，把這80例高血糖危象的患者隨機分成兩組，分別是對照組和實驗組，對照組40例患者，實驗組40例患者，對照組40例患者中男性27例，女性13例，最大年齡為78歲，最小的是39歲，其中小學文化的有15例，初中12例，高中10例，大學以上學歷3例。實驗組40例患者中男性30例，女性10例，其中最大年紀為81歲，最小年紀為42歲，其中小學文化的有17例，初中13例，高中8例，大學以上學歷2例。對比符合統計學意義。
2 救治措施
2.1 糾正脫水 給與等滲鹽水靜脈點滴，如果患者血鈉低于正常水平，則可以補充生理鹽水，尤其注意的是第一個小時之后的補液量要根據患者做的實驗室檢查來確定。
2.2 胰島素治療 在當今治療高血糖危象的方法中，藥物治療是運用最多的，可以根據患者本身的情況選用胰島素泵入，等患者糾正之后可以進食，同時也可以改為皮下胰島素正規的治療，如果患者不能進食的要給與持續輸入胰島素。
3 護理措施
3.1 密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、意識等，其中意識是最關鍵的，可以囑咐家屬時時刻刻關注患者的意識狀態，并且要對比患者的治療前后的效果，并且要觀察患者的尿、大便的顏色和量，并且要準確記錄患者的24小時出入量，如果出入量相差太大，要第一時間告知值班醫生，采取措施。
3.2 要做好患者的基礎護理和生活護理，保持病房的安靜和政界，保證患者有充足的睡眠，避免光、聲等刺激，另一方面要保持患者床單的整潔，定時的給與翻身，避免患者出現壓瘡等并發癥，做好患者的口腔護理和基礎護理，如果患者有尿管和胃管的，也要做好患者的尿護。
3.3 心里護理 由于很多高血壓危象的患者都是老年人，在現在這個年代，很多孩子都不在來人身邊，很多老人過的都很孤寂，再加上疾病纏身，會出現孤寂、抑郁等負面情緒，這就需要我們做好患者的心里護理。
4 思考
通過分析80例高血糖危象的救治和護理，我們可以看出來，通過積極有效的治療和護理，患者的治愈率能很大程度的提高。
參考文獻
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臨床上危重患者常出現高血糖,應激性高血糖亦非常普遍。應激性高血糖對機體既有益處,又有危害;其益處在于早期的高血糖狀態給病變部位炎癥組織和組織修復提供能量的底物,促進抗感染和病變的愈合,保證機體防衛和生命活動功能的正常進行;其危害是高血糖與患者病情惡化、營養供給不足、感染、各種并發癥發生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關。認真分析高血糖的原因,及時處理,合理的檢測有重要意義。本文就本院ICU患者出現的高血糖的原因以及護理措施總結如下。
1 臨床資料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中發生高血糖癥186例,發生率為15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年齡12～70歲,其中60歲以上82例(44.10% )。
2 原因結果分析
2.1 原因結果詳見表,從表中可以看出,高血糖的發生率在性別間無統計學意義,但與年齡有關,年齡高于60歲的發生率較高。與腸道外靜脈營養具有相關性。而且與是否發生器官衰竭相關,合并器官衰竭的發生率高。合并感染的高血糖的發生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0統計軟件進行統計分析,組間比較采用配對t檢驗進行。P>0.05為差異有統計學意義。
3 護理對策
世界衛生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后為8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病的患者在應激狀態下出現的高血糖 ,被稱為應激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。應激性高血糖的經典定義為血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事實上 ,對應激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。其非常嚴格的定義為:入院后隨機測定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或隨機血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可診斷為應激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重癥患者在遭受感染、創傷或存在嚴重的呼吸、心、腎功能不全時會出現糖代謝改變,糖的生成率超過糖的消除率是出現應激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應的信號。微生物在高糖環境中生長繁殖迅速,其易感性增加。從統計結果中發現合并感染者中高血糖的發生率高,年齡與高血糖發生率相關,結果發現在年齡超過60歲老年人更易出現高血糖。同時危重患者血糖升高程度與病情的輕重預后有很高的相關性。筆者也發現合并臟器功能衰竭的患者發生高血糖的發生率高。還有腸道外營養和腸內糖的攝入過多可引起高血糖,有研究顯示葡萄糖輸注速率超過4 mg/(kg•min)的患者有50%可能發生高血糖,因此對于高齡、危重癥、合并多臟器衰竭者、腸道外營養的患者檢測血糖顯得尤為重要。
3.2 做好血糖的控制 首先嚴格檢測血糖,控制血糖在正常范圍內。目前末梢血糖是臨床上快速、首選的方法。由于對患兒損傷小,而且快,大約從操作到結束1 min內可以完成。畢惠敏[2]研究顯示,不同的手指指端血糖值存在差異,采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為最佳。進針2～3 mm,自然流出血為佳,防止血糖有較大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值過高時測定是不可靠的。正確使用血糖儀為嚴格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理應用胰島素 胰島素是控制血糖的首選藥物,在改善預后方面具有獨到的作用。Van den Berghe等[3]發現胰島素強化組治療組的病死率明顯低于常規治療組,特別是住ICU時間超過5 d及合并嚴重感染導致多臟器功能衰竭的患者,病死下降更為顯著。胰島素可以皮下和靜脈注射,維持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小時測1次血糖,直到穩定,減少到每2小時測1次,如果血糖在理想范圍4 h后改為每4 h測1次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時測1次血糖。如果血糖變化迅速或在嚴重范圍,如20 mmol/L,則需要30 min測1次。但關于血糖控制范圍有很多爭議,蔣惠芳等[4]研究發現,無論患者有無糖尿病史,都應加強胰島素治療,將危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持續靜脈給予胰島素,不可避免的會提高低血糖的發生率。有學者采用皮下注射胰島素的方法,發現強化胰島素治療組與常規治療組比較,低血糖發生率有所增加,但并無統計學意義。因此應用胰島素的同時,應注意血糖的檢測,減少低血糖的危險。
4 小結
ICU患者即使無糖尿病病史,在應激狀態下常伴有高血糖,高血糖可以降低機體的免疫功能,使感染的易感性明顯增加,影響其預后。故應對危重患者進行有效血糖控制,并對其進行正確監測,合理使用胰島素治療,防治低血糖等并發癥,對高血糖的控制有重要意義。
參 考 文 獻
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
[2] 畢惠敏,來桂英,蔣蘭芬,等.快速血糖儀測定不同指端血糖值差異性研究.護理研究,2002,17(12):649.
【關鍵詞】 骨折；高血糖；護理
1 臨床資料
本遼區 2009年初至 2010末共收治 38患者 ， 年齡平均50歲， 男25例， 女13例， 骨折前具有糖尿病者25人， 骨折后出現應激性血糖增高者 13例。
2 護理
2. 1 心理護理 患者因骨折需要治療時間長 ，易產生不良情緒 ，護理人員與患者進行有效溝通 ，介紹成功病例 ，告知恢復良好， 使患者增加戰勝疾病的決心， 積極配合治療和護理。
2. 2 飲食指導 合理安排患者飲食 ， 使血糖在正常值范圍內波動。患者飲食要營養豐富 ， 少量多餐、既要提供足夠的能量 ， 又要控制好血糖 ， 并配以補鈣藥物 ， 以保證骨折早日愈合[1]。
2. 3 功能鍛煉 此類患者病程長 ， 護理人員要正確指導患者進行科學的功能鍛煉 ， 既可以幫助患者早日康復 ， 又能減少并發癥的發生。如：胸、腰椎骨折要采取軸式翻身 ， 指導患者腰背肌練習及抬腿、屈膝等活動。指導患者床上活動到離床活動至正常[2]。
2. 4 并發癥的預防
2. 4. 1 預防控制感染 術后認真觀察術區周圍血運情況 ， 保證患者敷料包扎完好、敷料清潔、松緊度適宜；教會患者進行有效排痰 ， 必要時給予霧化吸入 ， 預防墜積性肺炎；留置尿管每日膀胱沖洗一次并更換尿袋 ， 患者盡早拔除尿管 ， 鼓勵患者多飲水 ， 以防止泌尿系感染；每 2 h協助患者翻身一次， 按摩受壓部位， 防止壓瘡的發生[3]。
2. 4. 2 預防下肢深靜脈血栓形成 骨折患者因病情限制、活動受限、手術創傷及高血糖對血管的損害 ，易導致下肢深靜脈血栓[3]；護理人員采取預防措施 ，抬高患肢 15度左右有利于靜脈回流并按摩 ， 指導在床上正確活動 ， 加強肌肉鍛煉 ， 禁止患肢輸液 ， 遵醫囑給予改善微循環藥物及抗血栓藥物[4]。
2. 4. 3 禁止低血糖發生 高血糖患者因飲食及胰島素使用不當易出現低血糖癥狀 ， 因此護理人員應及時監測血糖 ， 并根據血糖值及時調整胰島素量 ， 告知出現頭暈、心慌、乏力等低血糖癥狀時， 及時吃含糖食物自救。
2. 5 出院指導 告知患者出院后及時復查的必要性；教會患者回家后如何監測血糖 ， 把血糖值控制在正常范圍內 ， 避免低血糖的發生。做好生活護理如腳部衛生以防止糖尿病足 ， 生活規律 ， 心情愉悅 ， 合理飲食[5]；科學進行關節、肌肉的鍛煉 ， 每日有規律的進行溫和的體育鍛煉 ， 如：散步、打太極拳等 ， 活動時注意安全 ， 避免意外發生 ， 以保證理想地控制血糖同時促進疾病的恢復[6]。
3 小結
對于骨折合并高血糖患者 ， 既要對癥治療外又要控制好血糖 ， 做好住院宣教及心理護理 ， 預防各種并發癥的發生 ， 合理飲食控制血糖促進骨折盡早愈合 ， 指導患者科學的鍛煉方法， 做好出院指導， 使患者順利康復。
參考文獻
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[4]潘長玉 .糖尿病學 .14版 .北京：人民衛生出版社 . 2007：1154?1163.
【關鍵詞】 胰腺癌；Whipple手術；高血糖；護理干預
胰腺癌和糖尿病的關系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發生胰腺癌的危險增加2倍［1，2］。
胰腺癌標準的Whipple手術創傷大，手術時間長，對機體內環境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術引起血糖異常的原因包括胰腺手術的創傷引起機體產生強烈的應激，導致全身代謝和神經內分泌改變，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖，手術應激也可以誘發潛在的糖尿病；同時廣泛的胰腺切除，胰島細胞不足，引發的糖尿病引起血糖的調控功能失常。術后高血糖造成組織高滲透性致細胞損傷和水電解質紊亂，機體的免疫功能降低，易發生感染，直接影響患者的手術效果和預后。并且由于術前血糖檢查正常，而術后高血糖的發生往往比較隱匿，發現不夠及時，容易發生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴重后果，甚至導致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術后康復出院的患者，總結21例出現術后高血糖的患者的臨床資料，現將治療結果分析和護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術的胰腺癌患者71例，排除術前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。
1.2 診斷標準 術后糖尿病診斷標準根據1997年WHO糖尿病診斷標準，胰腺癌術后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病［4］。
1.3 納入標準 術后高血糖研究納入標準。患者既往無糖尿病史，術前空腹血糖
1.4 治療和護理
1.4.1 手術 行經典的Whipple手術18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術1例。
1.4.2 術后監護和護理 多功能監護儀監測血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。
1.4.3 術后血糖監測 所有胰腺癌手術患者均于手術前、手術中、手術結束、術后2h、術后4h、術后8h，術后12h及術后24h監測血糖。術后根據血糖水平調整血糖監測頻度。在血糖高于13.9mmol/L時每1～2h測血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時，監測血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。
1.4.4 術后高血糖的處理 首先穩定生命體征和適當鎮靜治療，減少術后應激。在此基礎上對血糖>8mmol/L患者進行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據血糖數值確定胰島素用量，治療目標為血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰島素注射 按醫囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強監視，并告訴病人若出現頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發生了低血糖反應，發生反應應立即進甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 飲食指導 所有胰腺癌術前或者術后發生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%，蛋白質12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 對伴發糖尿病的胰腺癌患者，宣教預防糖尿病知識和飲食預防，而術前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。
2 結果
2.1 胰腺癌患者的血糖狀態 56例術前無糖尿病的胰腺癌病例，術后發生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術后糖尿病的診斷，占術后高血糖33.3％，14例為術后應激性高血糖，占術后高血糖66.7％（見表1）。表1 胰腺癌患者的血糖狀態
2.2 胰腺癌病人術后感染并發癥比較 將71例胰腺癌術后病人，按術前和術后血糖的狀態分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發生感染，發生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術前確診糖尿病的15例，發生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發生率為26.7%。術后發生應激性高血糖的14例，共發生2例感染，發生率為14.3%。術后發生糖尿病的7例患者中，1例發生切口感染，發生率為14.3%（見表2）。表2 不同血糖狀態胰腺癌患者術后感染并發癥的發生比較
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2.3 不同血糖狀態胰腺癌病人平均住院時間比較 本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發癥，予以出院。術后住院時間：35例未發生術后高血糖的平均住院時間為20.4天，21例發生術后高血糖的平均住院時間為24.3天，其中7例術后并發糖尿病平均住院時間為30.1天，14例術后應激性高血糖患者平均住院時間為21.5天， 而術前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時間為28.6天（見表3）。 表3 胰腺癌術后病人的平均住院時間
3 討論
胰腺癌和糖尿病的發生有著一定的關系。胰腺癌手術創傷大，手術時間長，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應激能力下降，加上胰腺切除導致胰島細胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導致術后高血糖和糖尿病的發生。 術后糖尿病的發生隱匿，易被忽視，而導致術后酮癥酸中毒的發生［3］。糖尿病患者術后切口不愈及感染等并發癥的發生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴重影響機體的修復能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發生呼吸道、泌尿道和手術切口的感染［5，6］。近來的危重醫學研究顯示，術后應激性高血糖是影響患者預后的獨立因素，術后積極控制血糖對改善患者預后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術后血糖的監測有助于減少胰腺癌圍手術期的風險，幫助患者順利渡過圍手術期。本組中病人血糖規律監測，根據不同的血糖水平調節血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發生。本組胰腺癌術后發生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制術后血糖于6～8mmol/L水平，同時加強了并發癥的觀察和預防措施，有3例發生感染，發生率14.7%，低于術前糖尿病患者的感染發生率，但經過抗感染治療和血糖控制后，都康復出院。
胰腺癌術后新發糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫從性不夠。有些患者和家屬對糖尿病認識不足，一味追求術后增加營養，而不控制熱量攝入。從住院時間上可以看出，術后發生糖尿病患者的平均住院時間長于術前就有糖尿病的患者。提示對術后糖尿病患者的血糖調整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預防宣教。比如患方和醫護人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發生率，建議對所有胰腺癌手術病人進行糖尿病知識宣教，提高術前或術后發生糖尿病患者對飲食控制的認識，增強患者對血糖治療的醫從性，實現患者參與疾病的自我護理。
社會和心理因素在糖尿病的發病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術前對手術的恐懼，本已精神高度緊張，加之術后并發糖尿病，會出現心理應激反應。并且胰腺癌術后伴發糖尿病患者，傷口愈合相對較慢，并發癥發生率增多，住院時間較普通的術后病人明顯延長，患者手術后心理障礙表現為焦慮和厭煩情緒，嚴重者將發展到抑郁對治療完全失去信心。因此護理上應重視心理護理，首先護士應掌握糖尿病護理、操作知識，結合不同患者特點，加強心理疏導，解除患者顧慮，樹立患者戰勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉變的現實和飲食習慣的改變，因此，對于胰腺癌術后出現高血糖的患者，規律的檢測血糖，及時發現糖尿病的發生，合理使用胰島素，從護理的角度，加強糖尿病知識和飲食預防宣教，重視心理護理，從而減少胰腺術后血糖和感染相關并發癥的發生率，縮短住院時間，促進患者康復。
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7 Van den Berghe G，Wouters P， Weekers F， et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med， 2001，345:1359-1367.
