摘要：不良事件雖然重大但多可以預防,因此上報不良事件被認為是一種學習并預防差錯發生的有效機制。本文運用RCA~2法,即在根因分析的基礎上增加行動的環節,不僅對強制報告不良事件的漏報情況開展根因分析,更加重視改進計劃的制定與實施,以期通過強有力的整改措施改善不良事件的漏報,從錯誤中學習,逐步構建良好的患者安全文化。