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1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
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關鍵詞：醫療改革體制；全科護理；研究進展
1全科護理的內涵
全科護理把以人為本作為核心理念，對患者及其家屬進行長期照顧的護理模式，以家庭為單位，把個體健康和群體健康相結合。為了適應人們日益提高的護理健康意識，適應醫療衛生事業的發展，醫院應加強建設護理隊伍，特別是提升隊伍中全科護士的專業素質和工作技能。在全科護理中，護理人員的專業素質和能力是工作的關鍵部分，因此提升護理工作質量的核心就是提升護理人員的質量［2］。自從20世紀80年代以來我國引進全科護理技術，國內的醫療人員也越來越認識到了全科護理的重要性，各個地區的醫療人員開始對這種以人為本，以家庭為單位的長期照顧的護理模式進行研究和分析，提出了非常具有建設性的改革意見。高艷紅在參加地震救治的過程中，通過分析護理人員的組成情況，將全科護理模式應用于災難救治中，對護理人員進行有目的性的針對培訓和管理。薛曉英認為全科護士和全科護理模式實在醫療體制改革下應運而生的，因此全科護士應該經受更加嚴格的考核和培訓，通過制定培訓計劃來提升護理人員的專業素質和工作能力。
2全科護理的模式和措施
加強對護理人員的培訓管理。定期開展業務培訓，對于日常工作中出現的多發病和常見病進行講解，幫助護理人員對各種疾病有更深刻和準確的認識，積累經驗，日后工作中遇到此類疾病知道如何應對。護理人員要學習與患者及其家屬加強溝通，除了身體方面的護理也應該注重對患者心理的護理，緩解患者內心因為患病而產生的不安和緊張情緒，患者提出的疑問要耐心的解答，幫助患者保持輕松地良好的情緒，有助于身體健康的恢復［3］。加強對患者的宣傳教育。大部分患者對醫學護理方面的知識不甚了解，護理人員在于患者溝通過程中可以科普相關的醫療知識和護理知識，發揮護理人員的宣教作用，患者可以根據學到的知識運用到生活中，加強運動，改變不良的生活習慣，提高自身的免疫力。規范護理人員的工作流程。制定規范工作的管理方案，護理人員按照規定范圍進行護理。護理過程中護理人員應與醫生多多溝通，及時向醫生反應患者的情況，有不懂的問題也要及時向醫生尋求答案，力求將工作做到最完美，提高服務質量，提升自己的專業素質和工作能力。
3全科護理培養方式
3．1國外全科護理培養方式
國內外的全科護理培養方式略有不同。全科護理模式在20世紀60年代興起于西方發達國家，這些西方國家將全科醫學教育納入了醫學保障體系。在美國和加拿大，社區服務備受重視，社區醫院占美國醫院總數的八成之多，全科護士主要在社區進行工作，以家庭和社區為單位幫助進行一些保護和預防等工作，病人可以在更為寧靜舒適的環境中接受治療，住院天數大大的減少，人力資源、衛生資源以及醫療費用都能夠得以節約；英國的全科醫學發展也相對完善，英國全科醫學中臨床路徑是一個非常重要的培訓內容，在英國國家醫療服務體系中設有相關的專業委員會，委員會中就包括專科醫生、全科醫生、藥學專家、經濟學專家和全科護理人員，英國的全科護士的工作主要為換藥，測血壓等；在日本，全科護理模式發展也比較完善，不同于其他國家，日本的全科護理人員分工更加精細和科學，全科護士分為了保健護士和家庭訪問護士，保健護士主要為患者解決疑問和宣傳教育，患者對醫學護理方面的知識不甚了解，護理人員在于患者溝通過程中可以科普相關的醫療知識和護理知識，家庭訪問護士是對患者進行簡單的身體檢測，觀察患者的病情變化并時刻觀察患者的生命體征，護理人員的護理內容涵蓋多項，除了基本的康復護理還有生活護理，臨終護理和壓瘡護理等［4］。因為全科護理建立于西方國家，所以這種模式在上述國家發展相較國內更為完善，對護理人員的考核也更為嚴格。主要的培養模式有學校直接培養護理人才和醫院護士中分化兩種，國外對全科護士的學歷要求更高。如美國的全科護理人員必須為本科畢業生，至少要有3年的工作經驗，臨床經驗非常豐富且為注冊護士；日本的全科護士需要有專科或者大學的畢業證，并且畢業后經過專門的全科護理培訓和考核。
3．2國內全科護理培養方式
我國在培訓全科護士時分為兩個部分，分別是在校教育和崗位培訓。但學校教育部分因為對護理人員的學歷沒有硬性要求，所以培訓基本以崗位培訓為主。各個醫院根據自己的特色專業進行對護理人員進行培訓，可以請院內德高望重的，資歷經驗都深厚的教授定期授課，組織專業能力強的人員講課交流等，提升護理人員的專業素質和工作能力。護理人員通過定期的交流和學習，可以將理論和實踐相結合。定期開展業務培訓，對于日常工作中出現的多發病和常見病進行講解，幫助護理人員對各種疾病有更深刻和準確的認識，積累經驗，日后工作處遇到此類疾病知道如何應對。督促護理人員規范工作，住院醫師和護理人員要進行規范化培訓，提高醫生和護士的知識儲備量，提高自身的素質和修養，培養大量的護理人才。除了定期的學習交流，宣傳教育外，還要對護理人員的工作能力進行考核。考核可以通過筆試和臨床技能考核兩個部分，適當的壓力可以讓護理人員在參與培訓的過程中充滿動力，從而在學習中投入更多的熱情和更高的積極性。要對護理人員進行規范化的培訓，制定規范的全科護理流程和工作方案，護理人員按照規定范圍進行護理，由此，護理人員的專業素質和工作能力也會有大程度的提升，豐富自身的知識儲備［5］。
關鍵詞:年青醫務人員;心理特征;科學發展觀
隨著醫療衛生改革工作的逐步深入,各地醫療規模日益擴大,醫院開始錄用大量在編、非在編年青醫務人員,他們不僅擔負著醫療服務第一線的重任,同時作為后備人才也是推動醫學發展和進步的源動力。那么,如何培養并帶領出一支朝氣蓬勃而又富有戰斗力的年青醫務人員隊伍,激勵他們不斷創新、奮斗,與醫院共同發展,這已經成為醫療衛生改革進程中值得我們密切關注的問題。
一、年青醫務人員的心理特征
由于受主客觀方面因素得影響,整體而言,這支隊伍具有以下明顯特點:
(一)他們思想活躍,接受新事物的能力普遍較強,但也有思想波動較大,有穩定性較差、遇事不夠冷靜,易驕易燥等傾向。
(二)他們中的絕大多數勤奮好學、力求上進,可也存在著實踐經驗不足,應對現實問題的能力欠缺的缺陷。
(三)他們具有一定的奉獻精神,希望通過自己的努力獲得成功,但也有急于求成,希望自己能盡快成功的不切實際的心理等。
(四)由于客觀原因,在編和非在編之間還有一些待遇、制度、社會保障甚至觀念上的差別,自然也給這支隊伍造成更多的不穩定因素。
二、運用科學發展觀,引領年青醫務人員隊伍建設
(一)以人為本,使年青人才脫穎而出
科學發展觀,核心是以人為本,營造有利于年青人才發展的輿論環境、政策環境、服務環境,堅持不懈地營造“尊重勞動、尊重知識、尊重人才、尊重創造”的良好氛圍。
1、營造氛圍,關心人才
醫院年青醫務人員隊伍的建設,需要醫院領導班子及每一個職能部門、科室的相互配合和協同。奧格爾維的套娃故事告訴我們:“如果我們每個人都雇傭比我們更強的人,我們就能成為巨人公司。”同理,大到一個醫院,小到一個科室,領導者要有寬闊的胸懷,有敢為人梯的精神,給年輕人以擔子、以壓力,使得優秀人才脫穎而出。領導者必須愛護年青醫護工作者,在情感上、心理上縮短與他們的距離,并從宏觀著眼、微觀入手,不失時機地培養人才,去關心年青義務工作者的成長。正確看待年青義務工作者,不能以偏概全,應為一切有志于為醫療事業作奉獻的人才開“綠燈”,使年青的醫學人員迅速成長。
2、人盡其用,人盡其才
人的價值只有在使用過程中才能顯現并得到提升。胸懷大志、積極進取,有明確人生奮斗目標的年青優秀人才,更多看重單位的發展前景和個人的發展前途。因此,醫院自身必須緊跟時代步伐,加強長期發展規劃,明確戰略目標,讓年青的醫務工作者看到希望,感受到醫院的未來。為年青的醫務工作者創造實現自我價值創造條件,激發他們的事業成就感和工作責任感。
3、競爭氛圍,積極健康
作為一個社會成員,年青的醫務工作者同樣關注待遇、報酬,同時,物質待遇也是對付出的一種肯定。因此,醫院在分配過程中,要著力體現知識、信息、技術等生產要素的價值。即起到穩人心、暖人心的作用,又對醫院全體工作人員起到榜樣和激勵作用。
(二)不斷發展,鑄就年輕人才堅實的事業基礎
科學發展觀,第一要義就是發展。要成為醫學人才,年青的醫務工作者必須持續性地接受教育,同時醫院要為年青人才進行有計劃、有步驟地培養,為其鑄就堅實的事業打下基礎。
1、繼續教育,夯實基礎
知識一直在不斷更新之中,年青醫務工作者如果不能及時充電,更新自己所掌握的知識,就會被時展所淘汰。教育培訓可采取兩個結合。一方面,在職學習和脫產學習相結合。在實際工作中,讓年青醫務工作者挑大梁,增長解決問題的能力和開發應用新技術項目的才干,同時從人才成長需要出發,合理安排其進修培訓和繼續教育。鼓勵、選派優秀人才進行外語、管理和專業知識的脫產學習。另一方面,請進來和走出去相結合。定期邀請國內外有名望的專家進行講學和學術交流,同時,組織年輕的優秀人才,前往發達地區、先進國家進修考察,了解最新醫學發展動態和學術、技術水平前沿,接受新技術、技能的培訓。
2、發展為本,因材施教
年青人才的建設不能眉毛胡子一把抓,要區別臨床型、科研型、管理型、復合型四類人才,采取不同的方式進行培養:選送年青的醫務工作者分批去上一級醫院進修學習。對于有發展潛力的年青人才進行重點培養,有計劃地讓他們從事一些獨立、重要的工作,鼓勵其參與部門決策,參加醫院的一些重要會議,舉薦其中突出的人員進入各級管理學會和各種技術學術團體。因材施教,以發展的目光進行年青醫務工作者的梯隊建設,這樣能保障醫院的人才源源不斷、取之不盡、用之不竭。
(三)統籌兼顧,促進全面發展
科學發展觀,基本要求是全面協調可持續,根本方法是統籌兼顧。青年醫務工作者要把實干精神和科學態度結合起來,把科學發展觀與正確的成才觀結合起來,既要有利于個人的全面發展,又要有利于全社會的協調發展;既要有利于個人建功立業,又要符合全體人民的切身利益。
1、以德為先,患者為上
作為年青醫務工作者,要樹立為廣大人民群眾健康服務的思想。生命所系,健康所托。作為黨員青年更是要身先士卒,時刻把廣大人民的健康放在第一位。要想病人之所想,急病人之所急。要更新觀念,提升服務理念,樹立以人為本。警惕、抵制和克服個人主義、利己主義和拜金主義,始終把維護好人民群眾的利益放在首位,以此作為檢驗自己思想和行動的標準,把熱情轉化服務社會的具體行動中,提升自己的精神境界,增長才干,進而實現自己的人生價值。
2、以德為先,全面發展
明確正確的成才觀對青年醫務工作者實現全面發展至關重要。在經濟競爭日益激烈、科技進步日新月異、信息更新瞬息萬變的今天,對于人才的評價標準更趨全面:要有高尚的道德品質、扎實的專業知識、自覺的創新精神和突出的工作業績,具備這些要求才是一名符合現代社會需要的人才。青年醫務工作者要成長成才,就要樹立市場經濟觀念,把個人興趣和社會需要結合起來,根據市場的變化調整好自己的心態和謀事方向,按照正確成才觀的要求,培養高尚的思想品質和良好的道德情操,掌握現代化建設所需要的豐富知識和扎實本領,不斷解決好自身發展面臨的各種問題,創造突出的工作業績,努力成長為一名全面發展的、符合現代社會需要的人才。
參考文獻
[1]趙長江.提升醫院意識文化促進醫院健康發展[J].中國醫院管理,2006,26(9):66.
【關鍵詞】醫療改革問題
一、醫療體制改革的社會背景
改革開放以來,我國國民經濟得到了飛速發展。目前我國人均GDP已超過3000美元,經濟得到了很好的發展。但在經濟得到發展的同時,由于忽視了社會協調發展,導致社會結構發生巨大變化,城鄉“二元結構”嚴重,新生弱勢群體不斷壯大,所有這一切嚴重影響到我國的社會穩定和經濟的持續穩定發展以及和諧社會的構建。
我國有13億人口,占世界總人口的22%,但衛生費用僅為世界衛生費用的很小的比例。由于經濟原因,我國約有48.9%的居民有病不就醫,29.6%應住院而不入院。2007年《社會保障綠皮書》報告顯示,1990至2004年的十五年時間中,中國城鄉居民人均看病費用支出增加了19.75倍,增速遠遠超過收入增長速度。這不僅給企業‘國家和個人帶來了沉重的經濟負擔,同時還帶來了嚴重的經濟和社會后果。同時在衛生領域存在的不公平越來越難以接受,造成了看病難、看病貴以及有病不就醫等問題。在2000年世界衛生組織(WHO)對191個成員衛生總體績效評估排序中,中國僅列144位;在衛生籌資與分配公平性的評估排序中,中國列188位,即倒數第四位。這與中國飛速發展的經濟狀況、以及中國的國家性質相去甚遠,醫療衛生事業的嚴重滯后已經成為中國社會和諧發展的瓶頸。
二、醫療體制存在的問題
(一)政府在醫療改革中的角色定位不準確
我國醫療體制改革從一開始就確立了市場化的改革方向。市場化的經濟運行方式可以實現社會資源的合理配置和提高經濟效益,但是也使得醫療資源的分布不平衡。把醫院推向市場,走單純的市場化道路,正是政府在這場改革中沒有對自己進行正確定位的結果。在改革過程中,政府“抓大放小”的方式正是導致醫療衛生服務出現兩級分化的直接原因。市場化的改革,使得政府淡化了自己對醫療衛生行業的監管責任。醫院產權改革,使得政府在下放權力的同時也放棄了自己的義務。同時,政府也忽略了對醫療衛生這種本該屬于自己社會責任范圍的公共品的監管,用改革國有企業的方法來改革醫療衛生行業,將醫療衛生機構視同于一般的企業。
(二)政府和社會在對醫療衛生機構的定性上存在偏差
在醫療衛生體制改革的過程中,許多醫院產權改革的支持者認為,醫院應成為市場經濟體制下的市場主體,應在國家法律規范的框架下,自主經營、自負盈虧。這實質上也就是把醫院看成了一般的營利性企業,從而削弱了其服務于保護公眾基本健康權利的目標。也正是由于這種定位上的偏差,使得醫院為了自己的生存,不得不把贏利作為其重要目標,使得醫療服務價格和醫療衛生費用迅速攀升,損害了人民群眾的利益。20世紀
80年代實行財政體制改革后,醫療衛生行業的投入主要由地方政府承擔。由于區域經濟發展的不平衡性,使得廣大的欠發達地區缺乏發展醫療衛生事業的財力,而不得不采取“放權棄責”的方法,把醫療衛生機構推向市場,讓其自行發展,加劇了其營利性的發展步伐。
(三)我國醫療保障社會化程度較低
在現行體制下,我國醫療保障的覆蓋面比較窄,有百分之七十的農村人口和部分城市弱勢群體沒有任何醫療保障。而對于企業來說,勞保醫療幾乎還是企業的自我保障,因此企業還要承擔一定的風險。在一些企業,因為不同行業,不同地域,不同工種,不同數量的離退休員工數量都導致了不同醫療保障的負擔,這些都使得企業不能適應市場經濟體制的要求。
(四)醫療保障制度存在明顯缺陷
我國原有的農村合作醫療制度在八十年代初期崩潰,農村的醫療保障問題至今仍然是我國醫療保障制度的薄弱之處。許多農村人口因為經濟收入較低,一旦生病,就會產生“因病致貧”的后果。這個問題如果不能得到妥善的解決,將會大大危害到我國經濟的發展。而現行的城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員,將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果:一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障,個人及家庭面臨的醫療風險難以化解,從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下,無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
三、國外醫療保障制度及經驗
(一)英國模式
英國主要是由政府舉辦和管理醫療機構,居民可以獲得免費的醫療服務,醫療服務體系是典型的自上而下的垂直管理體系,醫療經費的大部分來源于政府的稅收,其余部分來自私人醫療保險。一般而言,政府對公立醫院實行全額投入,公立醫療機構承擔公共衛生及全民的基本醫療,私人醫療機構是公立醫療機構的補充。
(二)德國模式
德國實行的是全民醫療保險制度,醫療保險和醫療服務體系分離,雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費,保險機構與醫療機構(無論公立還是私立),簽約以提供服務,不能參保者由政府提供醫療服務。
(三)美國模式
競爭性、經營性及提供方式的多樣性是美國衛生體制的重要特征。美國的健康維護組織(HMO)是一個成功的管理體系。HMO由保險公司、醫生、醫院三方組成,三方構成一個動態博弈均衡,追求有限資源的最大利用。投保人依據醫保合同,交納醫療保險金,享受包括門診、住院、預防在內的免費醫療服務,全科醫生推薦導醫、專科醫生和醫院,按照“疾病診斷醫療分類標準”報銷,做到事前、事中、事后的全過程費用控制。
這些國家在醫療保障制度方面的主要為以下兩個措施:一是控制醫療費用,是由患者分擔一部分費用,通過調整醫療費用來增強患者的醫療費用意識。二是改革衛生體制,主要措施是在國家衛生體系中引入市場機制,建立真正服務供需雙方的內部市場機制。但我國和這些國家的國情都不同,因此,我們只能在借鑒其他國家經驗的基礎上建立符合我國特殊國情的自己的醫療保障制度并以此來發揮醫療保障的作用。
四、對我國醫療制度改革的思考
(一)強化政府的職能
首先是強化政府的籌資和分配職能。醫療衛生必須由政府通過直接籌資(即由政府直接投資興辦醫療機構)和間接投資(即由政府、企業和個人三方共同出資)的方式來降低患者個人直接支付現金的比重。其次是強化政府的分配職能。要確保政府對公共衛生事業的投入。由于公共衛生事業屬于公共產品,因此提供公共衛生服務是政府的基本職能。同時,政府的衛生服務也應投向醫療保險和公共衛生領域,投向低收入和貧困人口等弱勢群體,并保證投入到位,這樣才能讓大多數人得到基本的醫療保健服務。再次是政府要加強監管職能。由于衛生服務關系到人民生命安全,并是一種專業技術性很強的工作。因此,醫療衛生管理部門應對各種所有制形式的醫療機構,進行必要的規范和監督,促使其朝著有利于社會整體利益的健康方向發展。同時,要制定完善的醫療機構的相關政策和法規,健全管理體制和監督機制,對不同所有制的醫療機構一視同仁,享受同等的管理體制和政策待遇,為公平競爭創造一個良好的外部環境。
(二)構建多層次醫療衛生覆蓋體系
我國的農村和城市應該在考慮當地經濟水平的基礎上根據各自的能力和需求制定與自身相適應的醫療覆蓋體系。農村衛生服務網絡多面對低收入及弱勢群體,其醫療衛生體系需要更多地依賴于政府的財政投入,其中少部分費用可以讓有支付能力群體共同參與分擔。這一方法可以在鼓勵個人參與的同時提高農村現有的支付水平。雖然費用分擔的水平較低,但是仍然可以起到補充作用。城鎮中的低收入、老年、兒童和殘疾人等弱勢也需要一個由政府財政支持的衛生服務網絡。要為城鎮每年醫療救助衛生服務的覆蓋水平設定上限,并讓有負擔能力的人群參與較低水平的醫療成本共擔不僅可以鼓勵個人參與的積極性,有效控制花費,還可以為重大疾病的醫療開銷提供保障。基本醫療保險為城鎮衛生服務網絡提供了一個可操作的框架。它應該在不減弱城市參保人員在參保前所享受到的服務和利益的前提下,覆蓋適當的醫療服務范圍。
(三)大力發展醫療保險
為實現我國全民醫保,在保險體系上可以采用醫療救助、社會基本醫療保險、商業健康保險這樣不同層次的網絡來覆蓋全民。醫療改革的具體操作方面也應與社會醫療保障的各個層次相對應。在社會救助方面應充分發揮政府的作用。社會醫療救助主要是指對于處于社會底層、沒有收入來源或收入很少無力支付醫藥費及保險費的人采取由國家為其免費提供醫療救助服務,其費用主要由國家來支付。在社會基本醫療保險方面,保險費由企業、個人、國家、地方政府統籌集資。在商業健康保險方面,主要由個人支付保險費,滿足其多方面的醫療衛生服務需求。
中國的醫改應該以人人享有健康為目標。要從國民經濟和社會發展總體戰略高度制定保障國民健康的基本制度,建立符合國情的全民醫療衛生保障體系和有利于人民健康的經濟社會發展體系,建立全民參與、全民享有的健康保障體系,讓各個社會階層包括弱勢群體都能分享到醫療改革的成果。
參考文獻:
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該事件曝光以后,社會各界的評論鋪天蓋地,之后更是帶出了諸如深圳天價醫療案之類的一系列案件,中國的醫療業頓時成了眾矢之的,醫患矛盾大有一觸即發之勢。在激烈爭論的同時,人們幾乎同時想到了一個問題,“天價醫療案”為何會屢屢出現,這就是中國20多年來醫療改革的結果嗎?人們的思考重點又落到了醫療體制改革上。我國進行了20多年的醫療體制改革,但改革的結果卻不能令全國人民滿意,人民“看病難”、“看病貴”的問題比之以前更為突出,正如國務院發展研究中心在其報告中所說的那樣“改革開放以來,中國的醫療衛生體制改革取得了一些進展,但暴露的問題更為嚴重,從總體上講,改革是不成功的。”
一、我國醫療體制改革的歷程
20世紀80年代,為配合改革開放的大局,我國的醫療衛生行業開始了打破“大鍋飯”的體制改革,目標是為了解決全國人民看病難的問題。隨著改革開放的深入和市場經濟體制的確立,到了90年代,我國的醫療衛生體制的改革也進入了一個新的階段,醫院的產權改革成了改革的重點,產權改革的目標是要建立以公辦醫院為主體、多種所有制醫院共存的醫療市場。隨著產權改革的深入,私營醫院、民營醫院開始大量涌現,原有的國營公立醫院也在堅持國家控股的前提下積極實行市場化的運作,與此同時政府對醫療衛生行業的財政投入也持續減少,“以藥養醫”的醫院生存機制形成并迅速成為占主導地位的模式。從80年代醫療衛生體制改革開始,到1999年《醫療機構管理條例》出臺,再到2000年《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導思想》的公布,一直到國務院發展研究中心報告公布之前,中國醫療衛生行業的市場化程度越來越高。然而與此形成鮮明對比的是,國民看病難的問題不僅沒有得到解決,反而越來越突出、越來越嚴重。據衛生部2004年12月公布的《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示,由于經濟原因,我國有48.9%的居民生了病不去醫院,在去醫院看病的患者中,有29.6%的該住院的不住院,造成這種局面最直接、最根本的原因就是醫藥費太貴,遠遠超出了我國大多數居民的承受能力。有記者在鄭州市統計局城調隊得到這樣一組數據:2004年,鄭州市人均年醫療保健費用支出為618元,而1984年,鄭州市人均醫療用品和藥品費用支出為2.52元,在這20年里,鄭州市城鎮居民人均年可支配收入增長了14倍,人均消費支出增長了11倍,但人均年醫療費用卻增長了244倍。"
【關鍵詞】新時期醫院會計電算化重要作用
隨著公立醫院改革的不斷深入，財會部門業務變的日益增多復雜，為了提高社會和經濟效益，加強醫院財務管理，實現醫院會計電算化已成為會計核算的重要手段。會計電算化是用電子計算機代替人工記賬、算賬、報賬和對會計信息的處理、分析和判斷的過程，與手工會計相比有非常顯著的優點。因此，實現醫院會計電算化日益重要。
1醫院會計電算化管理的意義
公立醫院改革過程中，會計電算化不僅能夠促進會計職能的轉變，而且可以提高財務管理水平。會計電算化幫助財會人員擺脫了繁重的手工操作，降低了會計人員的勞動強度，大大提高了會計信息的及時性、準確性和完整性，使財會人員有時間、有精力、有條件參與醫院管理與決策，為提高醫院現代化管理水平和提高經濟效益服務。
建立和完善會計電算化內部管理體系，是促進醫院會計電算化向深層次發展，使財務管理工作更趨科學化、合理化的重要保障。醫院完善會計電算化管理功能最終所要達到的目的：充分利用計算機快速提供信息的能力，提高會計信息加工的效率，為管理、決策和醫療改革提供高效的服務。
2目前醫院實施會計電算化存在的主要問題
2.1重視程度不夠
目前有些基層醫院會計電算化的程度非常低，對會計電算化工作的重視程度不夠。一些醫院管理者存在“重硬輕軟”的思想，即重視對設備等硬件的投資而忽視對管理方面如軟件的投入。
2.2子系統相互獨立而缺乏整合性
在一些醫院，其收費、物資購銷、工資發放、會計核算等分別形成了較為完善的電算化體系，可是由于各職能子系統相互獨立，導致各核算單位的硬件重復配置，浪費了大量的人力、財力和物力。
2.3數據保密性和安全性差
一是實際操作中存在風險。主要表現在制訂措施不全或缺乏有效監督，導致的現象時有發生；二是計算機維護過程中存在風險。如缺乏必要的防病毒意識和措施，對利用計算機犯罪知之甚少，缺乏相應的安全防范措施；三是會計檔案形成和保管過程中存在風險。如沒有及時備份或備份數據沒有定期檢查，憑證、賬簿沒有及時打印等。
3加強完善醫院會計電算化系統管理的具體措施
3.1提高醫院領導對會計電算化的認識
醫院領導要充分認識到會計電算化在醫院改革和管理工作中所發揮的重要作用。會計信息系統是一項需要不斷投入和支持的長期工程，并不是有錢、有軟件就行了，而是要在符合醫院經濟運行規律的條件下，有醫院領導的直接參與，全院職工的積極配合和病人的理解，整項工程才能夠得以順利進行。
3.2進一步完善會計電算化系統，將其作為醫院管理信息系統的核心部分
首先，根據當前改革的要求，重點解決會計電算化的主核算系統與工資核算、住房公積金核算、物資管理和部門核算系統的匹配，同時還要針對醫院的特點建立一個附屬子系統來輔助全局管理。其次，會計電算化系統的建設必須納入醫院管理信息建設的統一規劃，作為醫院管理信息系統的一個子系統，在完善、滿足自身系統的功能要求和安全要求的同時，還要保證與醫院部門的信息共享和數據交換，力求數據一方輸入、多方共享，在硬件網絡上與其他部門的管理系統共享一個網絡平臺。超級秘書網
3.3完善各項管理規章制度
建立內部使用管理規章制度，可以保證系統的安全、可靠、準確。（1）加強操作程序控制。操作規程應明確職責、操作程序和注意事項，并形成一套電算化系統文件。（2）原始數據輸入稽核控制。電子原始數據必須經不同人員審核和確認，再利用模塊自動生成電子記賬憑證，自動形成后的電子記賬憑證不允許任何人修改。（3）加強操作人員授權控制。會計軟件正式投入使用后，對各類人員制定崗位責任制度，建立健全授權規章。
3.4加強安全保密制度的建設與執行
3.4.1建立嚴格的會計電算化檔案管理制度，及時備份數據。除了備份之外，還應收集計算機硬件系統的型號、存儲空間的大小、外部設備的配套類型等計算機操作系統信息。
3.4.2實行必要的內部控制。實行用戶權限分級授權管理，建立網絡環境下的會計信息崗位責任。建立健全對病毒、電腦黑客的安全防范措施，采用防火墻技術、網絡防毒、信息加密存儲通訊、身份認證、授權等措施來保障醫院會計電算化的安全、保密。
3.5加強培訓，提高財務人員會計電算化的使用能力
一、醫療事故法律改革的現狀
從1987年6月29日到2002年8月31日，醫療事故的法律處理是由國務院頒布的《醫療事故處理辦法》（簡稱《辦法》）和民法調整的。《辦法》由于存在許多缺點，一直受到批評。王利明和楊立新把《辦法》的缺點規為如下幾點。[3]第一，醫療事故的定義過窄。《辦法》規定醫療事故是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導致功能障礙的事故。他們認為醫療事故還應該包括醫療差錯。醫療差錯是指因診療護理過失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責條款完全排除了醫生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責任。他們認為如果病員的不良后果部分是由醫生的故錯造成的，醫生也應該分擔責任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產生了法院適用法律的因難。
《規定》和《條例》在許多方面對原有的醫療事故的法律處理進行了改革。這些改革無論對醫生和醫院在醫療事故的侵權責任確定方面還是在對病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責任規則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒有規定病人對病歷和各種原始資料的取證權。北京市的（《醫療事故處理辦法》實施細則）甚至排除了病人對自己病案的查閱權。《條例》第10條明確規定了患者有權復印或者復制其門診病歷住院志等各種病案資料。
這一法律改革是和某些發達國家的法律發展相一致的。盡管在英國普通法上醫生對病人有信任的義務而使得病人有權限制醫生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認為病人在普通法上有權取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來看，對抗制的訴訟形式也被認為雙方可以向對方隠瞞自己的案子。[5]但民訴法的現代趨向是雙方可以向對方取得必要的證據。在英國的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關文件數據。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規定雙方當事人有權從對方取得在對方有權占有，控制或權力所及下的跟訴訟有關的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據1984年的《數據保護法》，1988年的《取得醫療報告法》和1990年的《取得病歷記載法》來獲得自己的病歷資料。
在加拿大，最高法院認為病人取得自己的病歷等資料是源于醫生對病人的信托義務。[6]屬于隠私和個人的病歷記載信息是病人的自治權的一部分。醫生對病人的保障病人利益的信任規則要求病人有權取得及醫生有義務提供病歷記載給病人。由于病人對自己病歷資料的取得權起源于衡平法，法院有時有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權。這種裁量權通常是為保護病人的利益而行使的，而且法院通常要醫生舉證說明不提供病歷數據是為了病人的利益。
可以肯定，《條例》對患者取證權的規定將在很大程度上提高病人勝訴的機率。
《規定》要求醫療機構承擔不存在過錯及過錯和損害結果之間不存在因果關系的舉證責任。最高人民法院這一舉證倒置的規定是和英美國家的舉證責任有區別的。在英美法系國家，證明醫生有過失及故失與損害結果之間有因果關系的舉證之責在病人。[7]當然，病人并不需要證明醫生絕對有過失或過失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據提供的證據，醫生更有可能有過失及醫生的過失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據證明被告的過失。他可以依賴從證明的事實中作出的沒有被相反證據否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫生有故失。這被稱之為事實說明了自己規則（resipsaloquitur）。
事實說明了自己規則來自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經過一條公共道路時被經營面粉的被告從二樓窗口缷滾出來的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無過失。在上訴中被告認為證據和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應該以猜測來代替證明被告的過失。主持上訴的波洛克爵士說：“事實說明了自己規則適用于某些案子，此案正是其中之一。”這樣，原告在該案中從被捅打傷的事實推定出被告有過失而贏了該案。事實說明了自己規則認可了在某些情況下原告可以從某事實推定被告有過失。
事實說明了自己規則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說：
一定要有合理的過失證據；但是當某個事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹慎從事的話，事故通常是不會發生的，那么在被告不能解釋的情況下事實提供了合理的表明被告有過失的證據。
從這段話中可以發現兩個重要的限制事實說明了自己規則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個事物或某個場合；第二，事故通常在沒有過失的情況下不會發生。這些限制條件后來也被美國的法院所采用。[11]
跟其它案例相比，在醫療事故案件中使用事實說明了自己的規則并不是很理想的。病人在手術臺上死亡的原因可能跟手術無任何關系。有些風險是現有醫療技術所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫生的故失所造成而適用事實說明了自己規則的話，過失責任原則將被嚴格責任所取代。盡管在醫療事故案件中使用事實說明了自己規則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規則在某些案件中的適用。美國和英國早在20世紀40年代及50年代就將這一規則適用在特定的醫療案件中。
美國的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要動手術切除闌尾。當原告手術后從麻醉中醒來時，他發覺自己的右肩受到了嚴重的損傷。這一損傷是和手術沒有任何關系的。它可能是在手術過程中原告在被搬遷過程中摔傷的。也有可能是原告在手術過程中因身置不當受到壓力而損傷的。法院認為要一個處于麻醉昏迷狀態的人去證明在手術過程中的某個特定護士或麻醉醫生或外科醫生有過失是不公正的。最后該案的病人因適用事實說明了自己規則而得以勝訴。該規則在這一案件中起了二個作用。第一，它起了間接證據的作用。第二，它克服了跟手術相關的人員間相互串通沉默的作用。
英國的卡雪地一案也顯示了事實說明了自己規則在醫療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫院動了手術。手術后，原告的手和臂被一個很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個經手術處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫院對負責手術的所有成員承擔責任的事實基礎上認為事實說明了自己規則適用于該案。在該案中，誰也搞不清損害究竟是怎樣發生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證過失推定的情況下被判承擔了過失法律責任。法院也裁定原告不必證明某個特定的醫生有過失。
在英美兩國，事實說明了自己規則也適用在其它的一些醫療事故案件中。如該規則適用在醫生把消毒棉球，沙布和器具在手術后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國還是在美國，事實說明了自己規則并不適用于所有的醫療事故案件。
根據《規定》第9條第3款，當事人無需舉證證明根據已知事實和日常生活經驗法則能推定的另一事實。顯然，《規定》已把事實說明了自己規則引入到醫療事故的訴訟中。由于《規定》采用了舉證責任的倒置，所以把事實說明了自己規則限制在某些醫療事故案件的適用中已無可能。所以我國在醫療事故的處理中，事實說明了自己規則的適用是和英國和美國不相同的。
我們再來看事實說明了自己規則適用的后果。在英國，盡管有相反的案例，[15]該規則的適用提供了被告有過失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無過失時事故也可能發生。如果被告不能用證據來自己過失的推論，被告就要承擔責任。如果被告向法院提供了事故在自己無故失的情況下也會發生時，被告過失的推定就要被。[16]如果被告過失和無過失的機率相等的話，原告就會敗訴。[17]法院還重申過被告過失的舉證責任在原告。事實說明了自己規則并不使舉證責任轉移到被告。[18]
在美國，事實說明了自己規則的程序效力更低一些。在大多數州，該規則的適用可以使陪審團推定被告有過失，但是卻不能強制陪審團得出被告有過失的結論。[19]舉證的責任并沒有轉移到被告。在一小部分州，該規則的適用將會導致可的過失法定推論。[20]這意味著陪審團不但可以推定被告有過失，而且在被告沒有相反證據的情況下將被要求推定被告有過失。事實說明了自己規則在這些州的法律效力類似于英國的規則。
在我國，事實說明了自己規則適用的法律后果跟英國是相同的。遺憾的是在《規定》明確采用舉證倒置的情況下，事實說明了自己規則在醫療事故案件中用處不大。《規定》第4條第8款規定因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。可以肯定，我國舉證倒置的法律要求將增加醫生敗訴的機率。
醫療事故鑒定機構的組成從由衛生行政部門負責轉為由醫學會負責增加了鑒定的中性成份。衛生行政部門負責對醫療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評的。中消協會長曾指出，醫療鑒定一直是醫院和醫療部門組成的醫療事故委員會鑒定的，結果往往有利于醫院一方，這顯然對消費者不公正。[21]很多患者也認為，鑒定機構與醫院當事人關系密切，又缺少客觀監督，若當地有地方保護主義或部門保護主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統計數據也顯示了這一點。在1998年，消費者直接寄給中國消費者協會的醫患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項共計63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經過鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認定為醫療事故的僅5例。[23]1998年，中消協根據衛生部辦公廳處的要求，將125件投訴分別轉給當地衛生行政部門處理。后來，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無著落。[24]
即使我國現在由醫學會負責對醫療事故鑒定的規定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國家，醫生可以為原告或被告提供專家意見，但最后采用那方專家意見的決定權在法院。澳大利亞的一個案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說：
專家意見會幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對原告承擔謹慎的義務以及是否違反了該義務。法院會得到專家證據的引導和幇助。可是法院不會在專家的支配下作出決定。法院會非常重視專家的意見。有時法院的判決是和接受專家支配而得出的結論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見作出判決。法院通常是認真考慮和平衡所有的合法證據。如果法院僅僅地按照專家意見而沒有鑒別性地考慮專家意見和其它證據，法院則拋棄了自己根據證據確定被告是否對原告擁有義務以及是否違反義務的責任。
另一方面，法院具有最終決定權也不表明法院可以無視所有的專家意見。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見。[26]法院必須首先確認專家的看法是否代表了在醫學領域有經驗的職業團體的意見。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業團體中的任何一種專家意見。當然在二種醫生職業團體的意見在能力上和負責程度上有很大區別時，法院可以偏好其中一種好的意見。[29]
英美法系在處理醫療事故時法院對專家意見的處理給我國提供了一些借鑒。從有利競爭和選擇的角度來看，我國法律應該接受醫生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見。根據《條例》第40條，當事人既向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛生行政部門不予受理；衛生行政部門已經受理的，應當終止處理。該《條例》第46條也規定：“發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”在法院受理案件的情況下，對醫療事故責任的處理不必以醫學會鑒定組出具的醫療事故技術鑒定書為前提條件。在這點上，最高人民法院應該改變自已過去的立場。
法院接受醫生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見不僅給當事人提供了選擇而且有利于法院和行政機構之間在處理醫療事故方面的機構競爭。當然，病人或醫生自己選擇專家也有缺點。第一，當事人的律師只會選擇有利于自己當事人的專家提供的專家意見。這種現象有時會造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫療事故的訴訟對抗性加劇的情況下，訴訟成本會明顯增加。在存在社會成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會也不一定總是有利于當事人。第三，病人和醫生分別尋找不同的專家會造醫務專家資源的浪費。沒有理由表明法院比醫學會組成的鑒定能更好地確定醫療事故的民事責任。
如果醫學會能保證在醫生和病人之間保持中立的話，由醫學會作為醫療事故的惟一鑒定者也無尚不可。《條例》首先對組成專家的任職資格進行了規定。鑒定人員不僅必須要有良好的業務素質和執業品德，而且必須受聘于醫療衛生機構或者醫學教學及科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上。[30]其次，參加醫療事故技術鑒定的相關專業的專家是由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽取。在特殊情況下，醫學會根據醫療事故技術鑒定工作的需要，可以組織醫患雙方在其它醫學會建立的專家庫中隨機抽取相關專業的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]
從由衛生行政部門負責鑒定委員會人員組成到由醫學會負責鑒定委員會的人員組成增加了鑒定機構的中性成份。雙方當事人隨機抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫學會建立的專家庫中隨機抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區某類專業人員缺乏的現象而且也可以避免醫療機構和本地鑒定人員關系過于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當事人申請特定鑒定人員回避的權利。[32]最后，當事人訴諸法院的選擇給醫療事故的行政處理增加了必要的競爭。
《條例》對爭議投訴期限作出了明確規定。原《辦法》沒有規定當事人在什么期限內可申請衛生行政部門處理醫療事故。可是，北京市的《醫療事故處理辦法實施細則》第25條規定：“從醫療事故發生時超過兩年申請鑒定的，不予受理。”按照《條例》第37條第2款，當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起一年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。初看，《條例》一年的規定短于北京市《實施細則》兩年的期限。但是，事實卻往往不盡如此。北京市《實施細則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫療事故發生時起兩年。超過兩年的醫事故將不予受理。《條例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當事人知道醫療事故造成健康損害之日起算，也可以從當事人應當知道自己身體健康受到損害之日起算。當然，起算點必須是兩者中早的一個。由于許多醫療事故的損害后果可能在醫療事故后好長一段時間后才反映出來，《條例》對某些醫療事故的投訴期限比北京市的《實施細則》規定的二年期限還要長。投訴期限的延長將增加醫療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時效對成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]
跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權的規定。根據《條例》第11條，在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情，醫療措施，醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是，應當避免對患者產生不利后果。未如實告知患者病情，醫療措施和醫療風險的醫生將受到行政處分或者紀律處分。[34]相對不太清楚的是違反病人知情權是表明醫生有過錯或是過錯的一個證據還是給病人以提起違反法律的侵權救濟。比較可取的是把違反病人知情權作為醫生過失的一個證明。[35]當然，違反病人知情權只是在某些醫療事故案件中能使病人獲得勝訴。國外在這方面也是如此的。[36]病人知情權的規定將增加病人勝訴的機率。這將會進一步增加病人索賠的頻率。[37]
《條例》和《規定》不僅對醫療事故的處理擴展了醫生和醫療機構的侵權責任，而且增加了對受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫療事故賠償的數額標準由省級人民政府制定。在《辦法》實施的最初幾年，各地制定的最高補償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數額的方式是統一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當然，具體的賠償數額在許多方面決定于受損害病人當地的生活水平。對精神損害撫慰金的明確規定將明顯增加賠償金額。根據《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對死亡者親屬精神痛苦的補償而不是對受傷害病人本人精神痛苦的補償。這是值得商榷的。
雖然《條例》在許多方面增加了對受害者的賠償金額，但是也應該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費被限制在醫療事故發生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補助費不僅被限制在30年而且只按醫療事故發生地居民年平均生活費計算。[40]另外，被扶養人生活費只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算，而且對有勞動能力的人只扶養到16周歲。[41]
不庸贅述，《條例》對醫療事故賠償額的限制是和民法中的實際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會導致法院適用法律的困難。最高人民法院《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案如何適用法律的復函》體現了法律適用的矛盾性。用行政法規來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當的。比較可取的辦法是由人大常委會來對救濟方法的取舍，訴訟時效的變更和賠償數額的增減作出規定。
二、對保險市場的影響
從社會福利角度考慮，好的法律規則是為醫生和病人提供激勵因素使得他們對醫療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點的邊際投資是浪費資源的。這樣對社會而言，適量的醫療事故總是存在的。這正如現代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現代交通工具一樣。對無可避免的醫療事故，醫生的醫療責任保險和社會醫療保險成了不可缺少的分散風險的工具。當然現實中絕大部份醫療事故都可以通過第一者或第三者保險來分散風險。
阿羅認為在人們厭惡風險的假定下，如果保險公司不承擔社會損失，大數法則將通過保險分享風險來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數法則（theLawoflargenumbers）表示當保險集合中擁有獨立或非相互關聯風險的人數增加時，對每一個人的期待損失預測的精度也隨之提高。風險的獨立性或非相互關聯性是指一個風險的發生不會改變另一個風險發生的機率。只有獨立的或非相互關聯的事件才能通過保險來分散風險。而當期待損失的預測精度提高時，風險的不定性就會減小。[44]風險不定性的減小會提高保險的可得性。顯然，保險公司的作用是確認獨立或非相互關聯的風險并把他們聚集在一起以降低總的風險。但是保險并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會影響保險的可能性。[45]逆向選擇和道德危機問題也會增加提供保險的難度。
阿克勞夫對逆向選擇的討論完全適用于保險市場。[46]如果保險公司不能區別好的和壞的受保人，保險公司的保費必須反映受保人集合的平均風險。要是受保人之間的風險差別很大，低風險者會覺得保費遠大于他們期待的損失。這樣他們會放棄保險。低風險受保人的離開將增加保險公司的風險。為了避免無損，保險公司必須增加保費。保費的增加將進一步失去相對低風險的受保者。如果這一過程繼續下去的話，某些保險將不復存在。
為了改善逆向選擇問題，保險公司都想法通過保費或其它合同條款來分離不同風險的受保人。如果保險公司不能把保險集合中的風險歸類縮小的話，該類險別保險提供的困難性非常大。風險分類改善了保險公司預測期待損失的能力；這使得保險集合中在受保人較少的情況下的預測精確度提高。風險分類不僅降低了保險集合的風險度而且減少了保險成本。風險分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險對風險集合中的低風險受保人的吸引力增加。[47]所以保險業務的很大部分是對個別受保者評估和對風險的定價。汽車保險中對汽車所有者年齡的區分和對醫療責任險中醫生經驗的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風險受保者加入保險集合。還有一個風險區分的標準是看受保人需要的保險額。對受保人保險額不加區別將導致不同風險受保人之間財富的不合理再分配。[48]
波力道德危機理論可以解釋為甚么有的保險不容易提供。［49］道德危機指一旦受保后投保人會降低避免風險的努力。這會增加保險公司的風險。保險公司增加的風險又會以更高的保費來反映。道德危機的另一個意思是事故發生后受保人會增加賠償請求額。波力認為在如下的三個條件滿足時，對某些事件的保險更有可能：（1）在零價格時的需求不會大大超過正價格時的需求，（2）事件的隨機性很大使得通過分散風險而降低風險極大地增加；和（3）人們對事件的風險厭惡性很大。［50］
為了減輕道德危機問題，保險公司常常采用免賠額和共同保險。免賠額規定當承保的事故發生后，保險公司只賠償一定數額以上的損失。共同保險規定如果承保的事故發生，受保人自己必須承擔損失的一個百分比。[51]但是免賠額和共同保險在第三者保險中比在第一者保險中更難采用。由于醫療責任侵權法里的保險是第三者保險，所以在醫療責任保險中適用免賠額和共同保險的難度很大。如果采用的話，對受害病人的賠償會打折扣。
通過第一節對醫療事故法律改革侵權責任擴展和賠償金額增加的討論和本節對保險功能的簡單描述可以看出我國醫療事故的法律改革對醫療責任保險將產生重大的影響。如前所述，病人知情權的規定將增加訴訟求償頻率。延長求償申請期限也會增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權的規定和醫療事故鑒定方法的更改都會增加病人勝訴的機率。另外，舉證責任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機率。而病人勝訴機率的提高又會使更多的病人提訟。隨著人們生活水平和法律意識的提高，病人訴訟的頻率也會進一步的上升。
訴訟頻率的增加和賠償數額的提高有時并不能靠提高保費來轉嫁成本。醫療事故的侵權責任是通過第三者保險來實現的。第三者保險將更難區分風險大小而產生逆向選擇問題。例如，醫療事故對高收入者的賠償額要比對低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對不同病人的損害程度是不同的。這會導致保險公司確定保費的困難性。保險公司究竟是按醫生的經驗和技術來確定保費還是按照醫生所看病人的收入來確定保費。在醫療事故在不同病人身上產生不同程度的損害情況下又如何確定保費。如果保險公司對保額進行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫療責任險的初始目標背道而馳的。
醫療事故的第三者保險也會加重道德危機問題。如受害者有增加醫療費，誤工費和陪護費的傾向。很明顯，醫療事故受害病人在零價格時對醫療的需求遠大于正價格時的需求。《條例》對這一道德危機問題的處理方法是結案后確需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。但對結案前的人身傷害治療費用則憑據支付。在這一方面道德危機問題依然存在。另外，《條例》規定患者住院的陪護費按照醫療事故發生地上一年度職工平均工資計算。跟其它賠償費用相比，《條例》對陪護費的規定偏松。這也會導致受害人有擴大陪護費求償的傾向。在誤工費問題上，《條例》把無固定收入者的賠償定在醫療事故發生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長誤工期間的動機。
精神損害險也只有在第三者保險中才有。精神損害賠償會加劇逆向選擇和道德危機現象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫生投保時的風險差異而可能產生逆向選擇問題。事后，受害者也有夸大精神損害的動機。當然《條例》對精神損害撫慰金作了上限規定。
對精神損害撫慰金賠償上限的規定雖然有時不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問題。在第一者保險市場上，人們是不購買精神損害險的。同時《條例》對誤工費、殘疾生活補助費和被扶養人生活費的限制雖然不符合實際賠償原則，但卻會迫使高收入者購買第一者人壽和傷殘保險。第一者保險由于更能減輕逆向選擇和道德危機問題而使保險市場更有效。
需要指出的是《條例》對受損害病人賠償費用的限制規定并不是最佳的公共政策。許多醫療事故的受害病人的實際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險公司對醫療事故責任險的承保額上限進行限制而達到減輕逆向選擇問題。對受害病人在承保額上限以上的損失由醫生或醫療機構承擔。但是，醫生或醫療機構在對受損害的病人在承保額上限以上的損失進行賠償時，法律應允許醫生或醫療機構從本應該承擔賠償責任的數額中扣除病人因為購買第一者保險而得到的補償的數額。
這樣的規定有利于醫生或醫療機構減少通過努力能避免的醫療事故的數量。跟病人相比，醫生和醫療機構更可能作出努力而避免醫療事故。對于醫療事故的避免成本大于期待損失的醫療事故，醫生和醫療機構也是風險的更佳承受者。在保險公司對賠償上限作出限制而迫使中產階層以上人員購買第一者保險的情況下，不能完全承擔保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫生和醫療機構更能承受這樣的損失。醫生和醫療機構也能通過收費把受到的損失從其它病人收取費用的利潤中得到補償。對于購買了第一者人壽和傷殘保險的高收入者，法律應允許醫生和醫療機構在對他們的損失進行賠償時扣除這些人從保險公司得到的在醫生和醫療機構第三者醫療責任險承保上限以上的第一者保險金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問題和防止不必要的財產從低收入者轉向高收入者的現象。希望我國將來在制定醫療事故處理法時嚴肅考慮這一建議。
保險公司經營成平的很大一部分是推銷保險業務。對醫療責任險而言，是否有強制醫療責任險將直接影響保險公司的經營成平。強制醫療責任險將會大大降低保險公司的經營成本。但是除深圳外，我國大部分地區還未對醫生和醫務人員實行強制執業風險保險。高的經營成本必須通過醫療責任險保費來反映。如果高的保費大大超出低風險醫生的期待損失時，低風險醫生會不愿購買醫療責任險。這將會導致逆向選擇問題的出現。再加上高風險醫生或醫療機構更愿意購買醫療責任險，這將進一步加劇逆向選擇問題。據何雪峰和沈保報道，廣州不會對醫院作出硬性購買醫療責任險的規定。南京的大多數醫院也不愿購買醫療責任險。［53］顯然，從社會角度考慮，實行強制醫療責任保險將增大社會福利。
2000年初，中國人民保險公司率先在全國范圍內推出醫療責任保險。跟著，平安保險公司和太平洋保險公司也陸續推出了此險種。在《條例》和《規定》出臺后，人民保險公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫療責任險的實行仍然舉步維艱。本文的分析認為醫療事故糾紛的增加必然使大數法則產生作用從而有可能降低醫療責任險保費和增加保險公司利潤的看法是過于簡單化的。現實要求我們使醫療事故的法律，行政法規和規章的責任規則和賠償規則更有利于限制逆向選擇和道德危機現象。也只有這樣，我們才能建立一個有效的醫療責任保險市場。
如果我們不分析醫療事故法律處理的財富分配影響，那么對醫療事故法律改革對保險市場的討論將是不完全的。擴展醫療事故的侵權責任和增加對受害病人的賠償額原本是為了保護病人的權利。可是法律和法規的不完善及保費的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫療服務。還有，醫療事故對高收入者的賠償遠高于對低收入者的賠償，但是醫生對各種病人的反映了保費的收費是一樣的。這就會出現財富從低收人者轉向高收入者的不符合分配正義的現象。[54]顯然，我國醫療事故的法律和法規還有待進一步的完善。法學者再也不能不重視法律對社會資源的配置性影響和對社會財富的分配性影響。如果詩人只能從茅屋為秋風所破嘆出安得廣廈千萬間的詩句，那么學者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會功能更大一些。
三、結尾
本文從我國醫療事故的法律處理的改革討論了侵權法的發展趨向。文章也在適當的地方比較分析了我國醫療事故處理的法律和英美法系國家法律相同和不一致的地方。在詳細地討論了我國醫療事故法律改革對侵權責任的擴展及對醫療事故受害者增加賠償額后，文章進一步分析了在醫療事故中侵權責任的擴展和賠償金額的增加通過對逆向選擇和道德危機問題的作用而對醫療責任保險市場產生的影響。作者認為，只有醫療事故處理的行政法規和法律的責任規則和賠償規則更有利于限制逆向選擇和道德危機現象，我們才能建立一個有效的醫療責任保險市場。文章也對醫療事故法律處理的進一步完善提出了適當的建議。
注釋：
［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。
［2］田吉生和金偉飛，《浙江日報》，2002年4月18日。
［3］王利明和楊立新，《侵權行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁。
［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.
［5］同上，第556頁。
［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。
［7］Jones，見注4，第244頁；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.
［8］Jones，見注4，第146頁；Epstein，見注7，第171頁。
［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。
［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。
［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.
［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。
［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.
［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見注7，第183頁。
［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.
［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.
［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.
［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。
［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。
［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。
［21］《中國醫療事故引發法律大戰》，《長江日報》，2000年3月30日。
［22］同上。
［23］孫愛國，《中華工商時報》，1999年8月17日。
［24］同上。
［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.
［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.
［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.
［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.
［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.
［30］《條例》第23條。
［31］《條例》第24條。
［32］《條例》第26條。
［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。
［34］《條例》第56條第1款。
［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。
［36］Epstein，見注7，第143-46頁；Jones，見注4，第336-351頁。
［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。
［38］王利明和楊立新，見注3，第308頁。
［39］《條例》第50條第2款。
［40］《條例》第50條第5款。
［41］《條例》第50條第8款。
［42］《民法通則》第119條。
［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。
［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。
［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。
［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。
［47］Priest，見注44，第1543頁。
［48］參閱Arrow，見注43，第963-64頁。
［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。
［50］同上，第534頁。
［51］有關免賠額和共同保險，請參閱Arrow，見注43，第960；Pauly，見注49，第535-36頁。
［52］Priest，見注44，1546-48頁。
