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關鍵詞：保險公司；價值鏈；品牌；競爭力
中圖分類號：F842.4 文獻標識碼：A
文章編號：1007-7685(2012)02-0093-04
隨著我國國民經濟的快速發展，保險業也高速發展起來。面對龐大的人口規模、較快的老齡化趨勢、較高的儲蓄率、居民收入不斷提高、風險意識逐步加強和投資環境的改善，保險行業展現出良好的發展前景。而隨著我國保險市場的逐步開放，越來越多的外資保險公司進入該市場與國內保險公司展開激烈的競爭，各保險公司如何提升自己的品牌競爭力來贏得市場份額就成為保險公司與學術界所討論的熱點問題。
一、財產保險公司和行業的價值鏈
(一)財產保險公司的價值鏈
1985年，波特從制造業的角度提出了企業價值鏈的概念。價值鏈是企業連續完成的一系列活動，是原材料轉換成最終產品并不斷實現價值增值的過程。價值鏈的這一系列活動分為兩類：輔助活動和基本活動。輔助活動主要包括企業基礎設置、人力資源管理、技術開發和采購活動。基本活動則是企業的主要生產營銷活動，包括內部后勤、生產經營、外部后勤、市場營銷和服務活動。企業的價值鏈不是孤立存在的，其通過采購與供應商的價值鏈聯系，通過營銷和服務與顧客的價值鏈相聯系，同時還通過營銷和擴張等活動與合作伙伴或競爭對手的價值鏈相聯系，企業的所有活動都局限在一定的社會經濟、政策和文化環境中，這些構成了該企業所處產業價值鏈。財產保險公司的價值鏈模型中的增值活動也主要分為輔助活動和基本活動兩部分。
1.價值鏈中的輔助活動。由于財產保險公司的采購大多是行政采購，并非產品原料等的采購，而財務控制對于經營風險的財產保險公司則顯得尤為重要，因此該模型中保留了波特一般價值鏈模型中的企業基礎設施、人力資源管理和技術創新的同時，將采購置換為財務管理。這四項構成了財產保險公司價值鏈的輔助活動。企業基礎設施支撐了企業的價值鏈條。隨著信息技術和互聯網的發展，基礎設施不僅僅局限于公司的硬件和制度方面，對信息處理軟件和相關網絡軟件也有更高的要求。物理設施是企業價值鏈的載體，各種軟件的配置推動公司高速運營。在金融服務行業，高素質、高水平的人力資本是企業獲得競爭優勢的重要因素。有學者研究指出，保險業屬于高技能白領員工密集行業，高技能員工比例為50％，居于服務行業首位。因此，人力資源在保險企業價值獲取和增值的過程中有更為重要的作用。當今社會是一個買方市場，因此保險公司應該根據市場需求設計豐富多樣的險種，同時還要有能力根據客戶的要求為其量身定制保險合同。面對競爭的日益激烈，保險公司只有不斷進行產品和制度的創新，才能有較強的競爭力，才能可持續地獲得價值增值。財產保險公司作為經營風險的主體，尤其應該注意自身財務風險的控制。保險公司的資產多為負債，財務杠桿對其調節作用很明顯。一旦財務風險不能夠被準確識別、財務系統管理或控制不當，則可能導致償付能力不足、資產負債匹配性差、壞賬過多、投資收益低甚至虧損和經營成本上升等問題，最終影響公司的獲利和形象，甚至導致破產。財務系統的控制和管理是價值鏈的重要環節。
2.價值鏈中的基本活動。財產保險公司風險管控能力建設、營銷銷售、客戶服務和資本投資等四項內容構成了保險企業價值鏈的基本活動。保險公司是以風險經營為特征的企業，風險控制對其持續經營和盈利有重要意義。在保險公司各項活動之初，就要考慮風險控制，如設定險種、承保定價的過程中評估客戶的風險水平，恰當定價等。在客戶投保之后，財產保險公司需要幫助客戶建立風險管控機制，降低事故發生的可能性。風險管控能力還體現在對外投資的謹慎選擇上。這是財產保險公司獲取價值的必要和基本的活動。財產保險公司設計相關險種之后，也需要和任何企業一樣進行營銷，將產品推向市場。以直銷、個人營銷、兼業、專業中介、專屬、銀保渠道、網上投保、電話營銷等多種方式并存的銷售體系將自己的險種推向目標市場，銷售給客戶，實現利潤的獲取。并且營銷所推廣的不僅是公司的產品，更是推廣公司的品牌，也是品牌資產累積的過程。最直接的服務是銷售的保險產品和理賠過程的管理，服務環節是財產保險公司價值實現的直接活動。保險公司要實現盈利最大化，就不能夠閑置所收取的保費收入。財產保險公司往往將所收取的保費去進行投資，高的投資收益能夠彌補保險的虧損，使保險公司持續經營和盈利。
(二)財產保險行業的價值鏈
保險行業的價值鏈如下：保險公司雇用保險從事保險活動，保險與客戶進行溝通，保險公司與客戶間相互交流，保險公司將一部分資金用于投資，以提高公司收益。保險公司與客戶之間的交流是相互的。保險品種、具體合同的設計都是以客戶的需求為依據，然后將該產品銷售給客戶。一旦客戶發生相應的事故，事故勘察和理賠時客戶所面對的也是保險公司。這是財產保險公司直接利潤獲取和價值增值的渠道。保險制和保險的存在完善了保險市場；對溝通保險供求、促進保險業的發展起著重要作用。保險滲透到各行業、各地區，為社會各階層人士的保險需求提供了直接、方便和快捷的保險服務，不但直接為各保險公司收取了大量的保費，而且宣傳和普及了保險知識，對增強整個社會的保險意識起著重要的作用，進而推動我國保險業的發展。這是財產保險公司的間接獲利和價值增值的渠道。保費投資是保險公司獲得利潤的又一重要方式。
二、財產保險公司品牌競爭力的來源
低成本策略和差異化策略是企業競爭獲利的基本策略和重要策略。各保險公司提供的創新產品極易被模仿，制度創新也可以被跟進，唯有公司的品牌是其他企業所無法復制和模仿的，因此，財產保險公司應將競爭主要放在品牌競爭上，形成自身的品牌競爭力。
企業品牌競爭力的強弱，來源于顧客對企業品牌認可的程度，客戶得到的價值越多，其認可度越高，企業品牌競爭力越強。財產保險公司識別和提高其品牌競爭力的前提是分析品牌競爭力的來源，進而從源頭提升公司品牌競爭力。保險公司品牌競爭力的來源主要分為兩方面：一是內部來源，二是外部來源。
(一)財產保險公司品牌競爭力的內部來源
1.內部控制能力。財產保險公司的內部控制能力包括公司基礎設施、人力資源管理、財務管理、技術創新、信息技術水平、分支機構管控能力等一系列價值鏈中輔助活動的管理和控制。良好的內部控制能力是公司品牌競爭力的堅實基礎。基礎設施中的硬件是公司品牌形象的直接支撐，是客戶和公眾對公司品牌形象的具體化，影響公眾對公司形象的直觀判斷。而相應的軟件設施則
是該載體的一個支撐方面。人力資源管理對于財產保險公司品牌的影響不僅限于其是公司各項活動的主體，更直接的影響在于公司的各項業務和服務都是在與客戶的直接接觸中完成的，他們的一舉一動都會影響客戶和公眾對公司的印象和評價。專業的服務、并非合同要求的善意的行動等都可能會使客戶的滿意度增加，心理價值增加，進而認可其公司品牌，最終使得公司品牌競爭力得以提升。財產保險公司的負債經營和風險經營使得財務系統的管控顯得尤為重要，一旦管理不善就可能導致償付能力不足等風險，不但使利潤受損，還可能會導致公眾對公司品牌產生不信任，公司的品牌競爭力自然下降。產品和制度的創新雖然容易被復制和模仿，但公司持續的創新在引領市場的同時還會擁有高度的品牌關注度。服務、管理以及銷售渠道等方面的創新更可以為公司建立不可模擬的競爭力，全面提升公司的品牌競爭力。信息技術水平是財產保險公司管理水平和服務效率的物化表現，財產保險公司的客戶一般是在承保和理賠的環節與保險公司接觸的，服務時效和準確性是影響客戶在這兩個環節滿意度的重要因素。財產保險公司品牌競爭力的高低，最終是通過分支機構在市場上的品牌競爭力來表現出來的，對分支機構的管控能力和指揮能力，反映了公司的市場應對能力和客戶服務能力，這也是目前全球保險公司實施集團化集中管控的重要原因。
2.市場能力。市場能力包括企業的風險管控能力和市場營銷能力兩方面。風險管理是保險公司的一個永恒話題。保險業務的風險管理能夠使得保險公司安全地承保、理賠，提高客戶滿意度，進而提升品牌競爭力。風險管理能力是財產保險公司獲取承保利潤的關鍵能力，理論上符合大數法則的分散性風險都是財產保險公司承保的對象，但不同的公司面對同樣的細分市場和同樣的風險類型，最終經營結果卻相去甚遠，這很大程度上是由于公司之間風險管理水平存在差距，對風險的認識水平、風險管理的方案、產品精算和定價能力有不同程度的差異。投資的風險管理能夠增加公司的資產，為業務的開展和運營提供保障。因此，保險公司在各項增值活動的管理過程中都要注重風險的管控，建立良好的風險管理文化和風險管理體系，以識別和管控風險、保護資產財務的安全、提升經營活動的安全性，最終增強其品牌競爭能力。市場營銷能力對公司產品推廣和銷售的作用是通過使公司或產品品牌得到認可這個中間環節來促進的。營銷是財產保險公司信息披露、形象宣傳等的重要工具，對于企業品牌形象的展示和品牌競爭力的建立具有重要作用。
3.顧客維系能力。對顧客的維系包括對客戶的潛在價值進行評估，根據評估結果加強對潛在價值高的客戶的關系維系，使其重復購買公司的產品；還有通過直接或間接的公眾形象維護，建立良好的口碑，吸引新的客戶，拓展市場份額；還體現在各項直接或間接的服務上，服務的好壞影響著公司品牌形象的美譽度和忠誠度，直接影響品牌競爭力的強弱。
4.資本運營能力。保費和由保費所產生的投資收益是保險公司的兩項收入。因此，良好的資本運營能力能夠使財產保險公司獲得高的投資收益，增強公司的財務實力，促進保險業務的開展，提升公司的品牌形象。
(二)財產保險公司品牌競爭力的外部來源
1.宏觀經濟環境。隨著經濟的發展，在產品在購買或使用過程中的不確定因素增多，并且這些不確定性帶來的損失增大，不是個人或集體所能夠承受的，尤其是高科技領域。因此，隨著消費者風險意識得到提升，保險需求也增大。而國民收入的增加又使得這些保險需求能夠有相應的購買力來支撐，從而為保險業迅速發展創造環境。經濟的發展不僅直接導致保險需求和購買量的增加，還為保險公司的保費提供了更好的投資環境。各財產保險公司無論是在業務開展還是在盈利方面都需要有一個良好的環境。在不同時期進入市場的財產保險公司面對不同的經濟環境，或者面對機遇，或者面對挑戰，彼此的競爭受到市場環境的限制。因此，財產保險公司品牌的建設和品牌競爭力的形成受到宏觀經濟環境的影響。
關鍵詞：大病保險；商業保險公司承辦；措施
2012年8月30日，國家六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出允許利用基本醫保結余基金，招標商業保險機構承辦大病保險，建立政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。該文件明確，大病保險的保障對象為參加城鎮居民醫保、新農合的參保人。政府從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金向商業保險機構購買大病保險，由商業保險機構向醫療機構支付醫療費用。同時國家鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。這種大病保險模式實質上是“社會保險的再保險模式”，即將基本醫療保障體系中社會醫療保險基金的部分或全部支付業務以再保險的方式委托給商業人身險公司管理。
一、承辦大病保險給商業保險公司帶來的機遇
（一）提升企業形象和公信力
商業公司承辦城鄉居民大病保險業務，確立了與社會保險的合作伙伴關系，進而明確了政府醫改政策的執行者身份。同時，商業保險公司借助政府惠民政策，搭乘基本醫療平臺，服務城鄉大眾，將大大提高公眾關注度、信任度，企業形象深入人心。由于深入而廣泛地參與政府惠民項目，社會公信力會前所未有地提升。
（二）推動產品設計的進步
通過承辦城鄉居民大病保險，與社保/新農合經辦機構的合作，可以充分深入地獲取承辦地區的群眾基礎健康數據，幫助商業保險公司設計、豐富新的健康險產品及其他保險產品。從長期來看，健康險將成為具有高成長性的潛力險種。
（三）提高客戶粘性，帶動增量保費
通過承辦城鄉居民大病保險，商業保險公司可獲得龐大準客戶群的第一手資料，并通過大病理賠、量身定做地推銷適合不同年齡段、不同收入階層、不同保險需求的其他保險產品，極大地提高客戶粘性，為銷售商業保險公司的其他業務創造了準客戶條件，推進整體業務的大發展。
（四）凸顯風險管控的專業管理能力
商業保險公司通過承辦大病保險，可在政府授權下通過深入病房的醫療巡查、事前事中事后的醫療核查，監督醫院的醫療行為，抑制醫院的過度醫療，從而逐步積累起對醫院的約束力，提升整體的風險管控能力和效果。
二、商業保險公司承辦大病保險的困難挑戰
（一）政策風險
無論是城鎮居民醫保，還是新農合，其政策和運行受政府干預多，變數多。商業保險公司承辦與之對應的大病保險業務也有很大的政策風險。承辦的保險公司有可能要承擔地方醫保遺留問題的風險。
（二）支付風險
城鄉居民醫保的參合參保人員主要構成為老年人、未成年人、農民。基本醫保補償金和商業保險公司的大病理賠金支付，由于支付對象的原因不得不以現金支付，且以受益人委托領取方式為主。存在因支付不到位等情況引發的現金風險和法律風險。
（三）基本醫療基礎管理參差不齊影響大病保險服務品質
居民醫保，特別是面向農民的新農合，基本以縣區為管理核心。新農合的管理模式、管理水平地區之間差異較大，個別地方尚存在基本醫療補償手工操作的情況。這就給與之密切關聯的大病保險的高效運營帶來障礙，進而影響服務品質、企業形象和政府信譽。
三、商業保險公司承辦大病保險要點
（一）不遺余力地推進“一站式”服務
六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求承辦大病保險的商業保險公司要加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
根據城鄉居民患病就醫的分類和基本醫療補償方式，大病保險“一站式”服務可分為三個層級：第一層級：在定點醫療機構即時結算。即參保城鄉居民在定點醫療機構治療結束后，只需結算自負醫療費部分，基本醫療和大病保險承擔部分的醫療費暫由定點醫療機構墊付。保險公司定期與醫院結算。這種情況適合基本醫療與定點醫療機構聯網，基本醫療已經實行即時結算的情況。第二個層級：在醫保和農合辦一次性受理大病理賠申請，審核后大病理賠金直接打入居民個人賬戶。參保人無需再到商業保險公司辦理理賠申請手續。這種情況適于參保人沒有在基本醫療已經聯網的定點醫療機構治療，基本醫療補償需要到經辦機構手工處理的情況。因大病保險以基本醫療已經補償為基礎，故需兼顧此類情況提供差異化的“一站式”服務。第三個層級：利用商業保險公司的自身網絡優勢，對跨省、跨市救治、必須回原籍管轄醫保/新農合申請補償的參保人，商業保險公司可在醫保/新農合授權的情況下，利用網絡優勢，為參合參保患者提供異地結算、異地受理等“一站式”服務。
（二）發揮專業和行業優勢，與基本醫療聯動，強化醫療核查，加強風險管控
大病保險的理賠給付風險和醫療核點是醫療費用發生的真實性、合理性。承辦大病保險的商業保險公司應發揮自身優勢，與基本醫療聯動，進行事中、事后的醫療核查。通過進入醫院的醫療信息或醫療檔案管理部門、走訪主治醫生等方式核實醫療檔案的真實性：核對姓名、病種、醫療費用、住院ID號碼、醫療費金額、醫療費發票號碼等信息，查證提供核查的信息與醫院保存的信息是否一致，核實定點醫療機構是否存在隨意、私自添加藥物、檢查或診療服務項目，變換藥物分類，放任患者掛床治療同時收取各項費用等現象。
在具體醫療核查形式上，商業保險公司應區分兩個方面開展風險管控工作：第一，對于在基本醫保轄區內定點醫療單位救治的患者，應以借助醫保核查平臺為主。通過結合網上核查結果，對重點患者與醫保稽查人員一道深入醫院病房，開展事中走訪、核查。第二，對于外轉到醫保轄區外救治的患者，醫保的稽查鞭長莫及，商業保險公司應充分借助自身網絡優勢，協助醫保/新農合完成核查工作，彌補基本醫療風險管控的短板。
（三）打造專業隊伍，提高專業能力
凡事以人為本。盡管商業保險公司承辦大病保險專業能力毋庸置疑，但大病保險參保人數眾多，涉及面廣。建立具有醫學等專業背景的專職服務人員隊伍，提高業務的專業管理和風險管控能力，是承保好大病保險的前提。
（四）加強信息化建設，提高管理與服務的技術保障
商業保險公司應立足長遠，加大信息資源的投入，立足基本醫療需求，改造和提升現有的基本醫療信息系統。協助政府搭建省級及其以上的技術支持平臺。提高“一站式”服務中即時結算比例，探索異地結算網絡建設，讓老百姓真正享受到方便、快捷、合理、準確的大病保障服務。同時，有效控制經營風險和不合理基金支出，把政府的醫保惠民政策落實到位。
參考文獻：
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【關鍵詞】風險 保險 風險管理 價值
風險的存在是保險得以產生、存在和發展的客觀原因與條件，并成為保險經營的對象。保險公司是專門經營風險的企業，同樣需要進行風險管理。財產險是以財產及其有關經濟利益和損害賠償責任為保險標的的保險，財產險成本分布中占比最大的是賠付成本，為了有效降低賠付成本，保險公司將對承保的標的進行風險管理，降低事故發生的概率或者減少事故發生后造成的財產損失，建立風險管理體系將更好的服務于保險公司，從而提高保險公司經濟效益，同時減少社會經濟遭受的損失。
承保風險是指保險人實際承保的可保風險，建立財產險承保風險管理體系可在眾多財產保險公司應用，提高保險公司的聲譽及盈利能力、使大量的社會財富免遭損失。應用價值有：
市場：展示專業，體現價值，促進銷售。保險公司只要真正地建立為社會公眾分散風險、為社會公眾提供各種風險管理服務的經營理念，真正地實現保險經營與保險風險管理的融合，以增強和鞏固社會公眾對保險業的信心。特別是在目前風險分散途徑多樣化的情形下，增強社會公眾對保險業的信任和信心對現代保險業發展具有決定性的意義，因此建立風險管理體系，有利于向公眾展示保險的價值，從而增進社會公眾的信任，利于保險產品的銷售。間接的可以促進整個市場平穩運行，不會擾亂市場秩序，為經濟發展做出貢獻。
核保：細分市場，控制風險。核保，也稱風險選擇，是評估和劃分準客戶的反映的風險程度過程。根據風險程度，保險公司決定是拒保還是承保、怎么承保和核定保險費率。通過評估和劃分準客戶反映的風險程度，將保險公司的實際風險事故發生率維持在精算預計的范圍以內，從而規避風險，保證保險公司穩健經營。
再保：把握自留，減少損益。原保險標的風險程度是產險公司考慮分保的一項重要因素，二者應呈正相關關系。通過建立承保前的風控體系，由風控員利用風險評估的方法較為準確的測算風險程度及風險最大損失，從而保險公司可以更合理的確定自留額及分出比例，最終獲取更大的經濟效益。
理賠：方便快賠，控制風險，反饋核保。保險公司要對理賠相關環節加強管理，提高時效，只有少產生或不產生問題件，才能提高理賠時效。那么在建立風控體系后，一方面可以降低事故發生的概率，另一方面，即使事故發生后，我們可以有效調用客戶的主動積極性，在事故發生后采取有效措施減少事故發生造成的損失，同時，風控人員與理賠人員同時對事故造成的損失進行評估，確定賠償金額，在客戶資料齊全的情況下，最快賠付客戶的損失，給以經濟補償，最后，風控人員對事故發生后進行有效的風險評價，總結事故發生的原因、事故經過，并與承保前的風險查勘資料進行對比，提高風險識別能力，并建立客戶檔案，反饋有效信息給核保人，便于核保人改進承保方案。
客戶服務：減少損失，創造雙贏，提升品牌。建立財產險風險管理體系有利于保險公司要參與到企業的安全生產管理中去，通過建立風控體系，在承保前、承保后分別采取不同的安全措施，動員內部風控人員、外部專家與企業一起搞好安全生產工作，減少企業的損失，同時減少保險公司的賠付金額，實現保險公司與企業雙贏，同時在無形中增加保險公司在大眾中的聲譽及提高保險公司的品牌效應，更好的服務于銷售，利于業務增長和公司的穩健運營。
社會：創新理念，豐富社會管理體系。保險作為市場化的社會互助機制和風險管理機制，參與社會風險管理有著天然優勢，可以在服務中國特色社會主義社會管理體系建設方面發揮積極作用。大力發展保險，建立風控體系，運用市場化的手段提高社會風險管理水平，有利于社會風險控制主體多元化，也有利于保險機制創新和豐富社會管理體系。
除車險外，目前國內財產保險公司的承保風險管理水平普遍不高，尚未建立完善的承保風險管理體系，對財產險承保的客戶群加以分類，研究團體、個人客戶的主要風險、風險點，從而建立財產險承保前、承保、承保后的風險管理體系，對承保風險加以控制，降低財產險承保標的發生事故的概率或減少事故發生造成的損失，提高財產險承保盈利，提高保險公司經濟效益，確保保險公司穩健運行。
參考文獻
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關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面。基于遼寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。
（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
參考文獻
[1]陸琪.商業保險公司受托經辦社會醫療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經大學.
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
互聯網金融近年來由于監管趨嚴和經營不善，停業或者跑路平臺接連不斷。
與之相對的是，以平安保險集團、陽光保險集團、安邦保險集團為首的多家傳統大型險企相繼以陸金所、惠金所、邦融匯等創新平臺進入互聯網金融行業，由于其專業系統的風控能力逐步受到廣大投資者的青睞。
無獨有偶，10月20日，保險系首個金服公司人保金服正式宣布成立。據公開資料顯示，人保金服注冊資金為10億元，人保集團持有其100%的股份。作為人保集團在互聯網金融方面布局的首個平臺，前期將以普惠金融和汽車后市場作為公司核心業務。
從風控層面來講，一般來說具有傳統金融機構背景的銀行系和保險系互金平臺的風控要優于大型互聯網公司和創業系互金平臺。但就具體金融服務能力來說，與銀行系互金公司不同，保險系互金公司在資本市場經常扮演買方，投入資源發展互金平臺是原有業務的補充，發展更為活躍。
保險公司可以整合優質資源，為互聯網金融平臺盈利提供突破點，相比其他背景的互金公司也更容易實現盈利。
人保推出保險系首個金服公司
正式成立于今年10月份的人保金服，在4月份就得到了保監會的批準籌建。保監會當時對人保金服的設立提出了四點要求，主要集中在公司治理、投資方案、風險規避及信息披露等四個方面，由此可見保監會對人保金服成立的重視。
據了解，人保金服主要從事互聯網金融信息、技術和咨詢服務，前期主要以普惠金融及汽車后市場為主。
值得關注的是，無論是普惠金融業務還是汽車后市場業務，人保金服都沒有摒棄主體的保險業務，而是將衍生的金融服務與保險結合，一方面保險業務能為金融服務帶來客戶流量；另一方面金融服務也增強了用戶黏性，對保險業務可起到反哺作用。
目前人保金服也在爭取獲批支付等金融牌照，屆時互聯網金融板塊將得到更好服務。
多家保險公司介入互聯網金融業務
實際上，人保金服的成立并非保險公司在互聯網金融平臺上的首次布局。早在2011年，平安保險旗下的互聯金融平臺陸金所就已經成立，2012年3月份正式上線，目前旗下擁有針對于個人及企業的多項金融服務。截至2016年8月末，注冊用戶已超過2500萬，今年上半年總交易金額達3.2萬億元。
中國平安在年報中披露，公司目前的互聯網金融業務對整體業務已開始產生貢獻，主要體現在為主營業務帶來了新的獲客方式，據了解，今年上半年新增的客戶中，來自互聯網的用戶占比達35.9%。
除平安保險外，安邦保險、陽光保險在互聯網金融方面都有所布局。安邦保險旗下的安邦金融于10月27日正式在金博會上亮相，安邦方面表示，安邦金融平臺聚合了公司旗下多款保險、基金及理財等金融產品，還提供互聯網借貸等服務。此外，在2014年12月份成立的邦融匯也是安邦旗下的互聯網金融平臺之一，不過據安邦相關人士介紹，邦融匯與安邦金融是兩個完全獨立的平臺，前者主要側重于個人投資理財產品的運營，而后者更加全面，可以購買保險、證券、銀行理財產品等。
陽光保險旗下則有惠金所、笑臉金融兩個互聯網金融平臺。惠金所于2015年7月推出，截至今年10月21日，惠金所注冊用戶已達50萬人，線上交易金額達37億。目前惠金所的業務體系包括線上投資業務和線下機構業務兩塊。其中，線上投資產品主要包括車、房產抵質押的固收產品、地方交易所發行的固定收益類理財計劃、指數掛鉤型產品等。線下機構業務則包括：ABS、FOHF、居間業務和機構投資多種業務類型，它們的資金端都是對接銀行、保險、基金、信托、券商等機構。笑臉金融則成立于近期，據公開資料顯示，笑臉金融由陽光保險集團與中國華電集團聯合打造，主要專注于家庭財富管理業務。
上述提及的保險系互聯網金融平臺中，陸金所與惠金所顯然已形成了自身的運營風格，即更多地傾向于機構業務而并非個人投資。
超九成互金平臺未盈利
目前，我國的互聯網金融平臺可以粗略分為銀行系、上市公司系、國資系、民營系、BAT系等，背靠保險公司的“保險系”互聯網金融平臺在競爭者眾多的情況下優勢十分明顯。這些優勢一方面來源于公眾對于保險公司的信任，這種信任轉移到保險系互聯網金融平臺上，間接拉低了獲客成本。另一方面，作為主要控股的保險公司擁有很強的投資風控能力，資金安全性大大提高，對于追求穩健的投資者來說自然是較為穩妥的選擇。
而從保險公司的角度來看，互聯網金融平臺的開創也能為其主體的保險業務帶來新的流量，對于促進保險公司加快互聯網步伐也有一定的戰略意義。
關鍵詞：健康保險 高端醫療 風險管控
醫療保險即我們通常所說的醫療費用保險，主要是提供醫療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫療保險的主要功能是經濟補償功能，主要體現在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫療費用支出增加或收入減少而遭受的經濟損失（醫療費用、護理費用或收入損失）給予經濟補償”。醫療費用保險涵蓋的醫療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術費用、牙科醫療費用、眼科醫療費用、生育醫療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業健康保險模式：一是基本型，即商業健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫療，商業健康保險提供保障內容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫療或者保險為公共提供基本的醫療保險，商業健康保險對政府醫療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫療保險模式中商業醫療保險尤其是商業高端醫療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業健康保險領域的高端醫療保險的風險管控問題。
一、醫療保險的風險構成
“作為健康保險范疇的醫療保險經營的風險主要指醫療費用和醫療成本的不確定性，即實際的醫療費用和收入損失經常偏離預期結果，從而使得健康保險的經營充滿變數。”從目前主流經濟學的研究成果來看，導致商業健康保險尤其是醫療保險充滿變數不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：
第一，逆向選擇導致商業健康保險市場供給不足。在商業健康保險作為基本醫療保險補充形式的保險格局下，由于商業健康保險缺乏基本醫療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據其預期支出計算平均保費，商業醫療保險市場的逆向選擇就會發生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環，出現了保險人經營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業健康保險市場低效率運轉。
第二，道德風險導致了醫療成本的攀升，影響了商業健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫療服務的使用需求增加，進而導致醫療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫療保健需求、降低醫療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫療服機構在“第三方支付”制度下，醫療機構“過度醫療”現象盛行，尤其是在中國現行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業健康保險市場的有效運作。
二、產品設計階段風險管控手段
高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產品設計階段管控的風險管控方式：
（一）免賠額設置
免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規定數額之內，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產、健康和汽車保險中得到廣泛使用。
（二）核保政策區別對待
核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結合特殊的產品責任、醫療環境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業高端醫療參與者是在強制參加基本醫療基礎上對高品質醫療需求的自愿選擇。因此，從醫療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫療保險通過核保管控風險主要體現在對如下風險要素的把握上：
1、被保險人年齡：對于醫療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發病率密切相關。3、健康狀況：主要評估被保險人現有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業習慣、生活環境、社會環境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫療風險，這也是醫療保險核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在醫療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內發生的醫療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規方式，在實踐中，很多保險公司會根據參保團體的規模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統性的風險。
（四）除外責任
高端醫療保險在除外責任這種常規風險管控手段的運用方面比其他保險產品要更為突出，醫療保險除外責任的規定跟不同的醫療服務環境下發生醫療費用水平不同有關，同時也與保險人自身市場地位、實力、經驗數據有關，一般來說，醫療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規定較多，較細。
除此之外，產品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結算技術手段落后的保險環境中，會給醫療服務帶來一定的困難，目前國內的高端醫療保險很少采用這種手段。
三、醫療服務過程中風險控制
（一）指定就診醫院規定
國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作，由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。
首先，在國內公立醫院體系中，國內醫療體制現狀決定了公立醫院在醫療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業健康保險的實際中必須唯公立醫療機構馬首是瞻，因此，指定醫院的作用不如商業健康保險發達國家的作用明顯。其次，在私立醫院體系中，保險公司通過指定醫院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現。但是，由于技術手段的限制，保險公司和醫院機構的合作還處在很低層次的水平，很多環節還只能靠人工連接，無法實現制度化、技術化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫療機構沒有特殊偏好的情形下，結合國內醫療水平，在某些責任上設置指定醫院規定，在公立醫院和私立醫院、外資醫院之間，在發達城市醫療機構和次發達城市醫療機構之間，醫療費用有較大差距。具體而言，公立醫院相較私立醫院、外資醫院對醫療費用控制有較明顯作用。
（二）預授權規定
高端醫療保險一般會設置預授權規定，即，由醫療機構/被保險人在提供/接受醫療服務之前，向保險公司申請醫療服務的授權。成熟醫療保險市場，由于保險公司對醫療機構控制力較強，預授權申請由醫療機構向保險公司申請，保險公司在給予預授權的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現的不確定因素。目前國內市場因為保險公司對醫療機構的控制力較弱，預授權主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現預授權對風險控制的作用。
四、引入健康管理以降低醫療風險
健康管理的實質是管理健康風險，它是以不同健康狀態下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協調個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的全過程。
通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領域降低醫療費用成本，控制風險重要趨勢。
參考文獻：
[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版
[2]所有圖表、數據均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司
[3]《中國保險報》2009年5月5日版
[4]《當代金融家》2011年10月刊
