時間：2023-12-13 15:08:38
序論：在您撰寫精神醫學的重要性時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
教學反思有大反思和小反思之分，這里只談小反思的重要性。
一、“以鏡照人”，反思自己教學活動
（一）反思能使教師積累經驗，提升能力
《禮記·學記》中說：“學，然后知不足，教，然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自強也?！边@里的“困”就是困惑。具體來說就是教學實踐中遇到的問題。教學是藝術，這種藝術要求教學具有謀篇布局意識，這種意識的強弱決定了反思的深度和廣度，以及延伸的重要意義。開多大的局，才有多大的反思面。寫教案只關注局部的邏輯關系，不考慮教育的階段性、知識的螺旋遞進性、學生的接受程度以及教學展開的火力搭配。常態的教案流于教學形式和教學的機械組織，忘了教案設計的原點宗旨，行至中途，常常迷失方向。故這里的困惑包括兩個方面的內容：一方面是學生的困惑；另一方面是教師方面的困惑。
1.學生的困惑。學生的困惑包括學習內容的困惑和學法的困惑。
語文課程的基本特點是：工具性和人文性的統一。在科學化的追求過程中，語文知識、能力體系為應試教育行為提供了簡單、易操作的平臺，使人們過分的注重語文教育的顯性目標。就這個角度而言，每節課下來，學生或多或少會存在某些知識上的疑問，這些問題在課堂上無法及時解決，教師若把從學生方面反饋過來的疑點記錄下來，細加琢磨，不但有利于接下來的教學和復習，也可以作為以后教學中探索的方向。
“授之以魚不如授之以漁”，教師要樹立一切為了學生發展的理念，為學生的學習服務，學會適應學生，加強學生學習能力上的培養和提升。讓學生明白該學什么和應該怎樣學習，并學會獨立學習。教師應通過教學反思，對課內收集的信息進行歸納分析，找出學生錯誤所在，對癥下藥。不能誤以為語文能力可以由機械、重復、繁瑣的基礎訓練轉化而來，讓學生在浩如煙海的試題中被淹沒，被異化。
2.教師的困惑。教師的困惑也包括知識理解的困惑和教法的困惑。
“知之為知之，不知為不知，是知也！”作為教師，對教材中的問題的把握和理解，也不能一下子就十分全面透徹。尤其是初上講臺的教師，對有些知識點的理解似是而非，有些知識點甚至兼顧不到。在教學實踐過程中，教師常會感覺到這些，如果在課堂結束后，不能把它記下來，加以規整，那么在一段時間后，教學活動中的那些感覺也就消失了。那些問題也就成了永遠的問題了。可見，及時反思，找準問題并積極解決，是十分重要的教學環節。
“青出于藍而勝于藍”這是對學生能力的肯定，也是對教師教法極高的要求。若要達到“青出于藍”的教學效果，教師就要把汲水的方法和經驗及時傳授給學生。這得結合學生在學習中表現出來的困惑，但學生的學習狀況往往是參差不齊的。如何做到因材施教，這是一個大難題。美國教育學家杜維認為：“個體要獲得真知，就必須在活動中主動體驗，嘗試，改造，必須去做。”也就是說我們在教學中要不斷地思考，總結，實踐，不斷地提升自己，無論是學識還是胸懷，真正做到海納百川。
（二）反思教學有利于教師成長
不斷地反思，能讓教師形成自己獨特的教學風格。
“傳道、授業、解惑”是韓愈對師者的要求?！笆跇I、解惑”要求教師將灌輸知識與探究教法結合起來，做到融會貫通，在這個過程中，教學反思起著重要的作用。每一堂課不只有困惑，也一定有讓自己滿意的地方，或者是對某個知識點精煉的指點，或者是對課堂突況的完美處理，或者是對某個后進生恰到好處的鼓勵等等，無論是哪一方面，都應及時捕獲信息，勤于筆耕，將它記錄下來，持之以恒，并經常翻閱，加以規整，久而久之，就形成自己獨特的教學風格，會大有好處。
語文學科有不同于其他學科的特殊性，語文有傳承文化、承襲精神的功能，語文對“立人”的意義等學科核心價值，這些都要求，作為語文教師，“傳道”是其極重要的職責。要做到“傳道”，首先得明白“人”。人一生匯聚的東西包括經歷、經驗和方法，最后合成心力、心神、心魄，教學相傳根本上而言傳達的就是由這三者構成的精神追求。然后由形而上統攝形而下衍生出知識、學養，真正完成對學生成長的真切關注。這也要求，在教學活動中，一定要反思是否制定了合適的“情感態度與價值觀”的教學目標，是否在教學活動中達成了這樣的目標。
（三）反思有利于教師育人水平的提高
語文教學，承擔的育人功能更強烈一些，尤其是一個時代，發展到它的瓶頸期，更需要讓人從精神上警醒，振作。清代是少數民族入主中原的時代，也是時代風云急劇動蕩的時代，明王朝的腐朽墮落，清王朝的殘忍暴虐以及由時代變化帶來的各種觀念的沖撞與融匯，都無不強烈地撞擊了明末清初文人的心扉，特別在國家到了生死存亡的關頭，他們更是深切地感到自己不能做無用之書生，不能只寫一些風花雪月，無病的文字，而應該創作出更多的具有深刻的時代內涵、能更大程度地激發意志的詩歌，而對詩歌藝術性探討則放到次要的位置。
所以課程改革中，很強調“情感態度與價值觀”，也就是要教師在尊重學生成長規律的基礎上，能對學生人格的塑造起到一定的幫助，引導的作用。關注人性，是教育的初衷，也是教育的歸宿。然而現在，為了滿足應試教育下人們的心理需求，語文教學已經脫離，或者說正在脫離它的軌道。急功近利的教學讓我們的學生不懂敬畏，不會忍讓。那些學生頂撞教師，學生不尊重生命的事件時有發生，這是教育的失敗，雖然不能說是學校教育的全部責任，至少我們難辭其咎。然而在今天，為了自保，教師開始淡漠育人這一層，長此以往，結果是可怕的。作為一個有著悠久文明的國度，我們的孩子對文明不了解，不敬畏，實在是難以啟齒的事情。
所以，為了完成我們育人的職責，教師更應該反思，反思自己的言行舉止，理智分析自己的育人方法，結合成功者的經驗，提高自己的育人水平。
（四）教學反思有利于教師開展教學研究，讓教研有話可說
教研的主要目的是切實提高全體教師的專業素質，增強教師的課程實踐能力。教研并不是每周一次的學科內老師的簡單聚會，也不是學科帶頭人自說自話，更不是學校策略上的一個環節。教研的基本點就在于教師在教學實踐活動中遇到的問題上，將教師教學中的實際與教學理論結合，從具體的實踐中提取，規整實際的教學問題，在優化教學理念的指導下，形成有自己特色的理論化、系統化的教學經驗，來提高教師的教學水平，進而達到轉變教師教學方式和學生學習方式的目的。教師要想融入教研活動，將其作為自己反芻的平臺，讓自己的問題能得到有效解決，就必須在教后積極反思，對自己的備課、課堂、評價等進行自查，將自己的問題，困惑整理歸納，分析總結。
二、“以鏡照鏡”，用別人的課堂比照自己的課堂
天下之大，萬物之博，事理之繁，親歷畢竟有限。經驗可以是直接的，也可以是間接的，如果只是固執地要躬耕行事，注定會比別人多走很多路。
以詩歌創作為例。要想創作出有分量、可信度高、可補史之闕的詩歌，詩人們勢必要對前朝故實、本朝時事乃至經史子集、金石方志等方面作全面而系統的鉆研和涉獵，這些或古或今的材料經過詩人精心的裁剪、嫁接被大量地寫入詩歌，使清詩具有了前所未有的知識厚度，這就是一個學習別人經驗的過程。
教學也是如此。能讓別人觀摩的課堂，一定是經過執教者認真準備過的，在觀摩的時候，就要注意別人教學目標的制定，教學環節的設計，教學方法的選擇，課堂生成的處理，課堂語言的使用等等，做到“見賢思齊”。當然再成功的課堂，也一定有瑕疵，那也要認真記錄，理性思考，做到“見不賢而內自省也”。用別人的課堂反照自己的課堂，就是間接經驗的獲得，就做到了“以鏡照鏡”。
[論文摘 要]西方經濟學作為大學經濟學及相關專業的主要必修課程之一，始終博得人們的廣泛關注。但隨著人口數量膨脹與資源稀缺之間地矛盾銳化，其所蘊含的傳統經濟學理念無法跟上時展，更無法對現在盛行的循環經濟體系給出合理解釋，呈現出一種與生態文明漸行漸遠的趨勢。而環境教育的多學科滲透特性可以彌補傳統西方經濟學的發展弊端。因此，在大學西方經濟學課堂中滲透環境教育是十分必要。本文在闡述目前大學西方經濟學概況的基礎上，指出在大學西方經濟學課堂中滲透環境教育的必要性，并給出幾點建議。
一、西方經濟學概述
西方經濟學被西方國家譽為“社會科學的皇后”，其受重視程度可見一斑。我國各高校的經濟學專業一直將此課程設置為專業必修課，管理類專業也紛紛將其視為專業基礎課。隨著社會主義市場經濟體制改革的深化，無論從實踐還是理論研究的角度，此門課程受重視程度都逐步提高，有越來越多的專業開設了本門課程。
對于西方經濟學的介紹，國內出版過多種圖書。在大講意識形態的年代里，介紹西方經濟學的目的主要是為了批判，因此在介紹時，一般是為樹立批判的靶子，甚至斷章取義，改革開放之初，雖然我們開始強調有批判地借鑒西方經濟學，但由于從主導思想上否定市場經濟，所以對可供借鑒部分的分析很不充分。80年代中后期，隨著對外開放步伐的加快，忽視國情、盲目照搬西方經濟學的傾向又有所抬頭，一些在西方國家也存在很大爭論的理論和主張，諸如凱恩斯主義的用高消費和高投資及溫和的通貨膨脹刺激經濟發展的主張等，被不加具體分析地應用到中國經濟的研究和實踐之中，造成了認識上的混亂，并給實際的經濟運行帶來許多消極影響。
我國大學現行的西方經濟學課程使用的課本極其多樣化，但均由微觀經濟學與宏觀經濟學兩大部分組成。目前我國大學廣泛使用的西方經濟學課程經過以古希臘思想家色諾芬為代表的“家計管理學”以及早期重商主義者安·德·蒙克來田、亞當·斯密主張的“政治經濟學”逐步演變而成。西方經濟學的誕生是以19世紀微觀經濟學從經濟學的陣營中獨立出來為標志，并由薩繆爾森在《經濟學》一書中綜合宏觀和微觀經濟學，最初形成西方經濟學的完整體系。此后西方經濟學學術成果輩出，并對整個世界經濟格局起到不可忽視的影響。
二、在西方經濟學課程中滲透環境教育的必要性
在環境問題日益惡化的今天，如不符合自然發展規律，西方經濟學的發展就會日陷淺灘。為此，在大學西方經濟學課程中滲透環境教育是十分必要的，具體表現在：
（一）彌補課程自身缺陷
西方經濟學課程的自身缺陷，總的來說就是傳統經濟學理念的缺陷。從經濟理論來看，西方主流經濟學認為，只有進入市場體系的資源才是真正的經濟資源，才具有經濟分析意義。那些市場上難以計量的東西，如環境服務、自然資源、生態功能等即使很重要，但由于無法通過價格機制進行配置，就無法進行經濟分析，也就當然被排除在經濟理論考察范圍之外了。這種觀念從斯密、李嘉圖開始一直延續到現代經濟增長理論之中。在研究現代經濟增長的許多有影響的經濟學家的觀點中，他們無不忽視資源與環境的地位和作用。他們只是根據報酬遞減現象進行表面化的經濟分析，只注重對資源與環境可以納入市場核算的經濟價值部分分析，從未深究報酬遞減的原因是什么。事實上，對土地等自然資源要素的過度使用超過環境承載力，導致邊際報酬遞減現象。[1]而自然力服務并非是通過狹隘的經濟核算就可以完全計量的。很顯然，在西方經濟學狹隘地崇尚市場機制的視野內是無法看到自然資源與環境對經濟增長的重要性的。為此西方學者埃爾斯曾經形象地比喻道：“看不見的手，沒有綠拇指”。[2]因此在西方經濟學課程中滲透環境教育，能有效促進新時期課程發展。
（二）促進可持續發展
可持續發展是“指既要滿足當代人的需要，又要不損害后代人滿足其自身需要的能力”的發展。[3]如果人們的過度生產、消費超出環境承載力，人類賴以生存的環境遭到破壞，就會威脅人類的可持續發展，造成“不經濟”。為此，西方經濟學的覆蓋范圍應從原有的人與人擴大到人與自然之間的利益平衡，也就是偏重于循環經濟、穩態經濟研究。循環經濟是指物質、資源的循環利用，以達到節約資源成本目的。穩態經濟是循環經濟發展的完美境界，指物質、能量能夠得到無浪費的充分再利用。 轉貼于
在21世紀，這個提倡生態文明、發展循環經濟的時代背景下，應將環境教育融入到西方經濟學課堂中，使學生懂得人類如果過度破壞、利用環境，就會造成人類發展的不可持續。
三、在西方經濟學中滲透環境教育的建議
西方經濟學課程分為微觀、宏觀兩大部分，其中微觀經濟學中主要講授關于供給與需求、消費者行為、生產、成本、生產要素定價等理論問題。宏觀經濟學則主要介紹國民收入核算、國內生產總值、宏觀經濟政策、經濟增長等理論問題。那么如何在這些復雜的經濟問題中滲透環境教育，使新型的西方經濟學可以彌補對于解釋循環經濟、自然環境與資源稀缺性等方面的缺陷？筆者認為可以從以下幾個方面入手：
（一）從微觀經濟學層面滲透
微觀經濟學主要研究單獨個體之間的經濟關系，研究內容主要分為兩個層面：
1．企業層面，西方經濟學主要介紹供給需求、生產、成本等內容。教育者可以以一個企業為例，將循環經濟的清潔生產觀介紹給學生。比如丹麥的瓦倫堡工業園區的建設：這個工業園區的主體企業是電廠、煉油廠、制藥廠和石膏板廠，以這四個企業為核心，通過貿易方式利用對方生產過程中產生的廢棄物和副產品，作為自己生產中的原料，不僅減少了廢物產生量和處理的費用，還產生了很好的經濟效益，形成經濟發展和環境保護的良好循環。通過對瓦倫堡工業園區的建設以及一系列具體數據的換算，學生可以輕易的得出哪種生產模式更節省成本、更環保。從而讓他們受到很好的環境教育。
2．個人消費層面，傳統的西方經濟學所介紹的消費者行為強調“拼命生產、拼命消費”的理念。而通過滲透環境教育，我們則要求學生理解適度消費、層次消費理念。從而使學生建立起一種新的消費觀念，這種消費觀念應該是符合生態文明要求的綠色消費觀。
（二）從宏觀經濟學層面滲透
宏觀經濟學研究整體經濟學現象，主要包括GDP、經濟政策兩方面內容。
1．關于對待國內生產總值（GDP）的了解應更上一個層次。不能憑借傳統的思路，一味的追求GDP的盲目增長。在傳授與其相關的經濟學理論的同時，引用綠色國內生產總值GGDP概念，使學生在接受傳統經濟理念教育的同時可以認識到它的非決定性。
2．關于宏觀政策方面，可以聯系下新制度經濟學的內容，讓學生們在了解傳統的經濟政策同時，也能了解些關于政府改善生態環境，堅持循環經濟的決心與方針政策。
參考文獻
[1][2]閆敏，循環經濟國際比較研究[M]，新華出版社，2006(7)，17-18
[3]世界環境與發展委員會，我們共同的未來，長春，吉林人民出版社，1997，12，52
關鍵詞：以行業為導向 高職英語教學 人文精神 必要性
一、課題提出的背景
1.國際化的行業背景
伴隨著經濟全球化進程的加快，時展與社會進步迫切呼喚高職英語教學中加強學生人文精神的培養。人類進入21世紀，就是進入了學習型的社會，要求學生盡量擴大知識面，調整知識結構，具備較高的英語綜合能力，才能有極強的社會和崗位適應性，這些都需要有深厚人文精神的沉淀。
2.我國高職教育的現狀
隨著我國走新型工業化道路、建設社會主義新農村和創新型國家對高技能人才要求的不斷提高，高等職業教育既面臨著極好的發展機遇，也面臨著嚴峻的挑戰。由于受傳統思維定式的影響，高職教育不同程度地存在著重專業、輕素質，重智育、輕德育的現象，過分重視專業技能和職業能力的培養，忽視了學生全面素質的提高。
3.我國高職英語教學現狀
高職英語的教學長期以來無論是教學內容還是教學模式，基本是圍繞等級考試和英語基本知識的傳授和技能的訓練，英語課成了純粹的語言文字的學習課，具有嚴重實用主義傾向的高職英語教學基本是為了迎合社會上招聘單位的需求，強化了英語的工具性和實用性，大大淡化了它的人文性。
高職英語教師思想觀念相對比較陳舊，英語職教理念和人文精神相結合的教育未曾得到很好的實施。這種只注重語言本身知識的傳授忽視學生人格培養的教育，使得原本豐富多彩的語言學習變成了枯燥乏味的語言點的學習。這不但抑制了學生個性的全面發展，而且嚴重挫傷了學生英語學習的興趣和熱情，學生的綜合文化素養相對較低。
因此，如何實施以行業為導向實施人文精神培養的英語教學，提高學生的英語綜合能力，實現高職高專的能力本位教學的目的，培養學生健康的心理，塑造健全的人格，對于教學過程中學生人文精神的培養的調查顯得尤為迫切，本項目應運而生。
二、企業用人標準以及人文精神解讀
1.企業用人標準
（1）李嘉誠說：“我們用人的原則是德才兼備，以德為先”。
（2）沃爾瑪公司招聘過程中最看重的是求職者的品德，然后是技能水平。
（3）美國強生公司：我們更加看重的是一個人的態度、做某項工作的能力與愿望、團隊精神、學習的愿望、聰明并成熟、有相關的知識與技能。
各外企、民企、國企、合資企業首先看重的是大學生自身的人文素質其次是專業。
2.什么是人文精神
對于人文精神內涵和本質的探索和研究由來已久，文學、哲學、教育等領域的專家學者們從各自的角度對人文精神提出了不同的理解，但對其本質的理解基本一致，即“人文精神是指以人為本、體現人的本質屬性的精神，是揭示人的生存意義、體現人的價值和尊嚴、追求人的完善和自由發展的精神?！?/p>
一個國家的富強，一個民族素質的提高，都有賴于其人文精神的培養。沒有現代科學技術，一個國家一打就垮，然而，沒有民族的人文精神，一個國家不打自垮。
三、課題所要解決的問題
1.21世紀經濟全球化的發展和全面發展的高技能專門人才之間的需求關系。
2.社會各行業快速發展與高職學生英語綜合應用能力較低，人文精神不高之間的矛盾。
3.高職教育重技能、專業知識的學習；輕德育，未能真正提高學生的全面素質。
4.高職英語教學片面強調英語的實用性和工具性，忽視了語言本身的人文色彩。
5.教師自身教學觀念仍需轉變，英語人文精神素質不高。教師上課主要以課本為主，教學內容延伸輻射力度不大，英語文化知識滲透不夠，學生人文素質教育在英語課程上體現不夠。
6.學生學習英語的興趣不濃、積極性不高，自主性不強。
四、課題的實踐意義
1.此項目的提出是在具有鮮明時代特色的社會背景下產生的，必將在增強使學生在英語學習中夯實人文精神底蘊的前提下更好地適應未來工作崗位的需求，成為新世紀合格的社會主義建設的接班人。
2.該項目科學地將以行業為導向的英語教學和人文精神培養有機地結合起來，為解決社會企業日益國際化的需求與高職英語教學之間的矛盾提供了較好的途徑。高職英語教學在以行業需求為指引的前提下，明確了英語教學的目的性、指向性和功能性；而有效地將人文精神培養貫穿于整個英語教學中，必將能夠提高學生的英語交際方面的綜合素養，使學生在英語學習中增強職業道德操守等方面的基本素質。
3.以促進學生全面發展為主要目標。高職教育不但要培養學生具有較強的專業知識和專業技能，還要學生具有良好的人文素養和健全的人格。美國教育家赫欽斯說：教育的目的，不在制造基督徒、員、工人、公民、律師或商人，而在培養人類的智慧，由此而發揚人性，成為仁智的人。其目的是人格，而不是人力。
4.能夠有效地彌補當前高職英語教學的不足，即：只注重應用能力的培養忽視了學生人文精神培養。該項目促使高職英語教學不僅僅通過各種教學活動傳授語言知識，還使學生了解英語國家的社會文化背景，了解英語所反映的人的思想感情，使學生得到人文精神的熏陶，促進心靈的完善，實現人格的提升。英語教學能夠提高學生的社會文化交際能力，增強學生人文知識和人格完善教育。
5.必將對高職院校英語教師的教學觀念產生巨大的沖擊力，改革高職院校英語教學方法和教學內容，促使英語教師在教學中充分學習先進的職業教育理論，更新自身的教育教學理念，提高英語教學質量和科研能力。
6.將豐富英語課堂教學，極大地提高英語學習的興趣。該項目注重英語文化知識的滲透和人文精神的培養，以行業為導向的英語教學設計，比起單純的語言知識的教授必將更大的調動學生的英語學習積極性，激發學生的學習興趣，從而提高學生學習的目的性和自主性。
五、項目的實踐成果
1.教師通過本課題的研究與實踐，使其自身素質得到提高，教學理念得到更新，科研和業務得到提升，從而更好的服務于教育教學工作，為社會主義現代化建設培養出更多的具備人文精神的應用型高級人才。
2.學生通過運用英語，由被動學習變為主動參與、合作交流，產生學習興趣和探索知識的愿望，教師的職能從傳授變為指導服務；學習的目標由單一到綜合；學習的空間從封閉到開放，從課內到課外延伸；學習的過程從認識到實踐，拓展思維的訓練，使學生的整體素質得到提高，真正地能夠學以致用。
近年來，我國腦血管病發病率呈逐年增高的趨勢。急性腦梗死約占全部腦卒中的70％左右，其致死、致殘率很高。因此，對腦缺血的研究日益受到重視。但是，目前在治療領域還沒有突破性的進展，尋求新的治療方法和途徑已成為最緊迫的重要研究課題。近年來研究表明，神經元特異性烯醇化酶(neuron－specific enolase，NSE)作為神經元損傷性生化標志物，已備受腦血管病研究領域的重視。
NSE是糖酵解過程中的一種關鍵酶，對維持神經系統的生理功能極為重要，其絕大部分存在于中樞神經系統中，其他臟器與血清中不足中樞神經系統中的1％，神經系統中又以腦內最多。腦梗死時，神經元變性壞死，血腦屏障通透性增高，NSE可以透過血腦屏障進入體循環血液，血清NSE可明顯增高，因而可在外周血中測定NSE。腦卒中后能量耗竭，再灌注后氧的利用仍然很差，NSE的增加加速了神經元胞體膜的破壞，神經髓鞘崩解，NSE釋放出來，神經元細胞內的糖酵解途徑，使三磷酸腺苷增加，以維持細胞的正常功能，同時加劇了自由基產生及乳酸堆積，進一步加重腦組織損害。血液NSE的濃度變化與腦損傷呈正相關，檢測血清NSE水平能反映腦梗死病人早期腦損傷程度，并可作為評定恢復期神經功能康復程度的客觀生化指標之一。NSE作為神經元損害的定量生化標志物已為多數研究者所認定，但是目前關于中醫藥對腦梗死急性期病人血清NSE的研究并不多，中藥對其的影響尚需進一步臨床驗證和實驗室研究，因此，發揮中醫藥優勢，對本病進行深入的研究，尋找理想的治療方法具有重要的現實意義，現將研究進展綜述如下。
1 病因病機
腦卒中屬于中醫學“中風”范疇，早在《靈樞?刺節真邪篇》就有記載：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。關于中風病機的認識，歷來論點不一。唐宋以前，主要以“外風”學說為主。多以“內虛邪中”立論。唐宋以后，特別是金元時代，多以“內風”立論。明?張景岳《景岳全書?非風》倡“中風非風論”“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏聵，本皆內傷積損頹敗而然，厚非外感風寒所致”。清，王清任指出，半身不遂的主因在于元氣虧損，元氣虛損不能激發氣血正常運行，血液運行無力易致血瘀，即“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。認為氣虛血瘀是中風病的主要病機，氣虛為本為因，血瘀為標為本，創補陽還五湯治之。
1．1 痰瘀互阻或痰瘀痹阻 缺血性中風急性期的主要病機為痰瘀互阻或痰瘀痹阻。從中風病全程來看，致病因素不外虛、火、風、痰、氣、血六端，此六端因素可出現多種轉歸：或由深出淺，表現為邪漸消，正日復而病向愈；或由輕漸重，表現為風邪橫竄經絡，每結痰挾瘀。痰瘀一旦產生，每每互相膠結，阻遏氣血。史玉香等認為中風病急性期，肝、脾、腎三臟皆虛，導致水津運行受阻，聚而生痰，痰阻脈道，郁而成瘀，痰瘀內阻，進一步損傷臟腑功能，臟腑功能低下，化生氣血津液功能受損，導致氣血不足，腦髓失充，中風不易恢復，故此期以痰瘀內阻為主，且痰瘀貫穿中風病的全程。
1．2 腎氣虧虛 腎氣虧虛為中風急性期的重要病機。腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎氣虧虛，髓海不足，則腦絡不暢，神機失靈，肢體筋絡、五臟六腑之功能失調，必致肢體癱瘓難以恢復。腎陽虛則水濕不運，聚成痰濕，阻滯經絡，旁達四末則手足麻木不用，上犯于腦，則腦脈閉阻，血運不暢，痰瘀互結，阻于清竅，而成中風諸癥。王進等強調“腎虛血瘀”，進一步說明了腎虛對于中風發病的基礎作用。國素梅宗《素問?靈蘭秘典論》“腎者，作強之官，伎巧出焉”之說，認為腎精虧虛，不能作強，筋骨失于充養，伎能失于精巧，故肢體癱瘓。中風病人精細動作恢復最難，從而強調補腎法在中風急性期的重要性。氣虛血瘀的中風病人都不同程度地存在有腎虛的表現，而中風發病，年齡50歲以上為多，“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。元氣為腎中精氣所化生，隨著年齡的增長，腎中精氣不足，則元氣日漸虛弱，當“七情內傷，或酒色過度之時”，必發生腎虛血瘀之病。
1．3 氣虛血瘀 《景岳全書?非風》曰：“卒倒多由昏聵，本皆內傷積損頹敗而然”。認為正氣虛衰是中風病發病的基本病理基礎。清?王清任《醫林改錯》中說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。強調氣虛是致病根源，而血瘀是其結果。正氣虛推動血液循環功能減弱，而致血流緩慢，血行不暢，阻塞于腦，血瘀髓海，腦竅閉塞，發為中風。中風病發病后的基本病理為腦脈瘀滯不暢，瘀象存在自始至終，表現為偏癱、失語等諸癥。
1．4 中風毒邪論 認為中風病在病機演變中，諸多病理因素如風、火、痰、瘀等久留不去，眾邪歸一，釀積成毒，是為中風發病的基本點，這個基本點，貫穿于病程的始終。常見的毒邪有熱毒、痰毒、瘀毒、寒毒，其中熱毒多見于中風先兆期和急性期，痰毒多見于恢復期，瘀毒和寒毒多見于恢復期和后遺癥期。王永炎提出“毒損腦絡”病機假說，認為中風病發病是由于毒邪損傷腦絡，絡脈破損，或絡脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養，神機失守，發為中風。毒之來源，因于臟腑虛損，陰陽失衡，內風叢起，風火上擾，氣血逆亂，上沖于腦，或風火挾內生瘀血、痰濁上犯于腦，交結阻于腦絡等，終致營衛失和而壅滯，則毒邪內生。強調營衛失和、火毒損絡是較嚴重的微觀病機。
1．5 其他病因病機 張漢梁等認為氣虛證和陰虛陽亢證是中風急性期的主要改變。麻志恒等認為腦與脾胃在生理上相互為用，在病理上相互影響，從而導致中風病急性期脾胃虛弱為本，瘀痰風火為標的病理變化，提出中風恢復期治療當重于脾。李橋等提出中風病急性期以腦絡瘀血、顱腦水瘀、腦竅閉塞為基本病理環節，瘀血、痰濁、邪毒、水瘀是阻礙中風病早期康復的主要標實病理因素。
總之，對中風病機的認識，眾說紛紜，正由重瘀時代、重痰時代、重痰瘀時代向中風毒邪淪方向發展。概言之，中風病急性期以本虛標實為基本病機，正氣虧虛為本，痰、瘀、毒眾邪蒙蔽清竅，阻滯脈絡為標，虛實夾雜，互相影響，共同導致陰陽失調，氣血逆亂，腦神失養，而出現偏癱、失語，甚至神昏癡呆等癥狀。
2 辨證論治
2．1 口服中藥
2．1．1 活血化瘀法 活血化瘀法治療缺血性中風已得到廣泛的應用和認同，成為治療缺血中風的基本方法。傅玉成認為中風恢復期病機特點為氣滯血瘀，非蟲類搜剔難以奏效，自擬參蛭通絡湯加減治療78例，對照組給予尼可占替諾、胞二磷膽堿、維生素E、阿司匹林等常規西藥治療，兩組療程均為4周，均配合針灸按摩治療，觀察治療前后頭顱CT變化，結果提示治療組在改善梗死區域血供方面優于對照組。韋月梅報道所觀察
的腦卒中病人均有瘀血存在，自擬活血通絡湯藥用地龍、全蝎、水蛭、穿山甲、烏蛸蛇、蜈蚣、黃芪、姜黃，前6味藥碾粉，用后2味藥水煎沖服，每日3次，15 d為1個療程，治療58例病人，對照組50例，給予復方丹參注射液及胞二磷膽堿注射液靜脈輸注。結果兩組總有效率分別為93.1％和80.0％，(χ2＝4.09，P
2．1．2 化痰通絡法 化痰法亦為腦梗死急性期的常用治法。葉人等宗丹溪“中風大率主血虛有痰，治痰為先”之言，以豁痰開竅法治療大片腦梗死急性期病人38例，伴有高血壓和糖尿病者分別予以西藥降壓、降糖對癥處理，30 d為1個療程，治療2個療程后，總有效率為89.47％，治療前后神經缺損積分值比較，差異有統計學意義(P
2．1．3 益腎通絡法 腎虛是中風發病之本，痰瘀阻絡為中風發病之標，故益腎通絡法是標本兼治的方法。趙擁軍認為中風急性期的治療當以平補腎陽．腎陰、兼祛痰活血通絡為大法，取地黃飲子(補腎、化痰、通竅之功)加減治療病人62例，與常規西藥治療對照組58例比較觀察，總有效率分別為95.16％和73．31％，兩組遠期療效比較差異有統計學意義(P
2．2 中藥針劑 中藥針劑主要以活血化瘀，改善微循環，利于梗死區周圍側支循環的建立為立法依據。邱全采用黃芪注射液、水蛭注射液配合功能鍛煉治療50例(治療組)與采用西藥曲克蘆丁(維腦路通)注射液配合功能鍛煉治療50例(對照組)進行臨床療效及血液流變學、SOD、丙二醛(MDA)水平變化的對比觀察，結果總有效率分別為92％和74％，治療組血流變學的改善、提高SOD活性、降低MDA水平等指標均較對照組明顯。黃芪注射液、水蛭注射液通過改善異常的血液流變性，增強SOD活性，降低MDA水平，對腦梗死恢復期的康復有良好的作用。華剛用補陽還五湯合復方丹參注射液治療腦血栓形成病人65例(其中病程7 d以內者50例，1個月～6個月以內者12例，半年以上者3例)，結果治愈42例，好轉23例，總有效率為100％。
2．3 中醫綜合療法 目前辨證論治規范化和治療方法多樣化是中風病治療的主要趨勢，臨床研究資料顯示，中醫綜合療法對于腦梗死恢復期病人肢體、綜合功能及日常生活自理能力等的改善有顯著療效。采用溫膽湯加減、針刺(頭針、體針)、推拿、藥枕法、穴位注射、中成藥，并注意飲食、起居、情志、環境的調理及護理和康復訓練。提示中醫綜合療法對腦中風恢復期病人的肢體、綜合功能及日常生活自理能力等有顯著療效。
3 小 結
中風為本虛標實，急性期以標實為主，實者即風、火、痰、瘀、腑實也。風乃肝陽化風，表現為頭痛、眩暈、肢體麻木、半身不遂、口角歪斜等；火乃五志化火，心火暴亢，表現為煩躁、面紅、口干、舌紅苔黃；痰乃嗜食肥甘，脾失健運，水濕停聚為痰，痰蒙清竅則神昏不語，喉中痰鳴；痰阻經絡則肢體麻木不遂；腦脈破損，學溢腦外則為瘀血，血阻絡脈則肢體麻木；腑實乃邪濁中阻，氣機升降失常，出現腹脹便秘，口中臭穢，脈滑。在腦出血的急性期，風、火、痰、瘀、腑實往往兼見。若單用醒腦開竅，則腦中瘀血不能及時消散，腑氣不通暢，痰火不能清化；若單用活血化瘀，則風邪不能平熄，火熱不得清泄，腑氣不得通暢；若單用承氣類瀉實，則上炎之風火，痹阻之痰瘀均不能同時消除，這對于及早控制病情，改善主證，縮短病程都是不利的。應風、火、痰、瘀、腑實綜合治理，方能符合病機，收效滿意。為此，根據急性期腦卒中的發病特點，熔清熱熄風、化痰活血，通腑開竅于一爐，選擇力專效宏的中藥組成一方，故臨床收到滿意效果。
【關鍵詞】 小劑量;星狀神經阻滯;桃紅四物湯;穴位針灸;偏頭痛;綜合治療
Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine
DING Ya-shan.
Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China
作者單位:518001深圳市第五人民醫院(羅湖醫院)
麻醉科疼痛門診
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.
【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy
偏頭痛是疼痛門診常見病癥,病因不甚清楚。統計資料表明,我國偏頭痛發病率為79.7/10萬人[1]。藥物治療雖然繁多,但效果并不顯著。近20年來,國內各大醫院疼痛門診廣泛采用星狀神經阻滯法治療偏頭痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量過多,稀釋容量相對過大,文獻資料顯示,履有嚴重并發癥及藥物毒性反應報道。2002~2009年,我院疼痛門診采用小劑量星狀神經阻滯、輔以中藥桃紅四物湯加減[5,6,7]、穴位針灸綜合治療偏頭痛,取得滿意療效,100例小劑量星狀神經節阻滯術患者中無一例嚴重并發癥及藥物毒性反應出現。現總結如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選標準:符合1988年國際頭痛協會的診斷標準,排除顱內占位、高血壓病、顱內感染等其他疾病引起的頭痛。頭痛至少發作5次,發作持續4~72 h/次,并且至少具有下列特點中的兩項:(1)偏側;(2)搏動性;(3)中、重度影響日常生活;(4)走樓梯或類似活動可加重頭痛。另外頭痛發作期至少具有下列一項伴隨癥狀:(1)惡心或者嘔吐;(2)畏光、畏聲;(3)頑固性失眠;(4)婦女痛經。頭痛強度分為四級:I級,不痛;II級,輕度頭痛但并不影響工作及日常生活;III級,中度頭痛但不需停止日常生活與工作;IV級,重度頭痛,不能參加日常生活工作。150例入選患者,年齡在20~70歲,平均46歲,其中男52例,女98例。單盲隨機分為三組,每組50例,第1組為對照組:用口服西藥常規治療,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷維素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2組為治療A組:施以單純小劑量星狀神經阻滯治療,輔以西藥基礎治療;第3組為治療B組:采用小劑量星狀神經阻滯與穴位針灸交替,隔日一次,同時服中藥桃紅四物湯加減湯劑,每日一劑,早晚分兩次服用,上述綜合治療每7 d為一療程,患者均堅持治療二療程。
1.2 治療方法 1.小劑量星狀神經阻滯術:注射藥液總容量為6 ml(內含2%利多卡因2 ml、維生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理鹽水稀釋至6 ml)。采用頸前正中入路,第6頸椎橫突注藥法。具體操作:患者取仰臥位,肩下墊一薄枕,頸稍有伸展,微偏向治療側,微張口,在胸鎖關節上方3 cm(兩橫指)處、平環狀軟骨。用左手食指和中指在胸鎖乳突肌內緣深壓觸及第6頸椎橫突前結節,并將頸總動脈和胸鎖乳突肌向外側推開,距前正中線旁開1.5 cm左右,以7號短針頭與皮膚垂直進針,達第6頸椎橫突觸及骨面,退針2~4 mm,左手拇指、食指固定針頭不動,右手回抽無血,無腦脊液,將上述配藥緩緩注入即可。于注藥后5~10 min內出現阻滯側眼瞼下垂,球結膜充血,瞳孔縮小,皮膚溫度升高,出汗停止(即horner氏綜合征)者證實星狀神經節阻滯成功到位。并與針灸治療交替,隔日一次,3~5次為一療程。
1.3 中藥湯頭采用桃紅四物湯加減 根據患者脈象、舌苔、八鋼辯證治療,主藥:桃仁10 g,紅花10 g,當歸15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳殼10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1條,元胡鎖15 g,甘草5 g,每日一劑,早晚分兩次服用。加減:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌紅、脈弦、受精神刺激而加重者,加龍膽草5 g,鉤藤30 g,天麻10 g,石決明30 g;(2)風痰內阻、頭身困重、苔黃膩、脈弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蔞20 g,炒蒼術10 g;(3)腎元虧虛、頭腦空痛、遇勞加重、舌苔淡、脈細無力,加黃芪30 g,菟絲子30 g,桂枝10 g。
1.4 針灸方法 針刺以手少陽經穴為主,以患側的太陽、頭維、風池、完骨、贊竹、絲竹空、懸顱、率谷、百會、上星。輔穴選曲池、內關、合谷、列缺。肝陽上亢者加太沖、足三里;腎虛型加太溪;血虛型加三陰交;淤血型加膈腧。每次留針25~30 min,與小劑量星狀神經阻滯術交替應用,隔日一次。
1.5 觀察指標與療效評定 記錄患者治療前與治療后的頭痛發作次數、持續時間、疼痛程度,伴隨癥狀改善。疼痛程度采用1~10分視覺模擬評分法(Visual.analog.scale,VAS):0分為無痛,10分為劇烈疼痛。療效評定:痊愈:隨訪半年偏頭痛無發作;顯效:發作頻率減少50%以上,疼痛程度下降一個等級,VAS減少大于5分;有效:發作頻率減少20%~49%,或疼痛程度下降一個等級,VAS減少大于3分;無效:治療前后毫無變化。
1.6 統計學分析 采用SPSS 12.0進行統計學處理,所有數據以均數±標準差(x±s)表示,記數資料進行χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。P
2 結果
表1
偏頭痛患者各組治療前后指數比較表格(x±s)
時間發作頻率(次/月)持續時間(h)疼痛程度(VAS評分)
治療前總數150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55
治療后第一組對照組50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66
第二組治療A組50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88
第三組治療B組50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45
注:對照組治療前后比較P>0.05;治療A組治療前后比較P
三組患者,年齡、性別、體重差異均無統計學意義。分組為單盲隨機分組,故治療前各疼痛參數為三組均數,無統計學意義。
將各組治療前后各項疼痛指數進行比較,第二組治療A組,有顯著性差異(P
3 討論
偏頭痛的病因可能與遺傳、內分泌及代謝、飲神因素有關[8]。許多學者提出偏頭痛是原發性神經源性紊亂,伴有繼發性顱內血管縮舒運動功能改變的假說來解釋偏頭痛的發病機制[10]。星狀神經節阻滯能使機體的植物神經系統、內分泌系統及免疫系統等保持恒常性的功能[9]。近幾年來國內各家醫院疼痛科及疼痛門診廣泛開展星狀神經節阻滯治療偏頭痛,利用星狀神經節阻滯可以調節頭面部植物神經功能,改善血管舒縮異常,使其處于一個穩定狀態,以達到治療目的。但文獻資料顯示,用量多少、稀釋后容量多大目前不規范,屢有局麻藥中毒反應,以及嚴重并發癥報道,如誤入頸總動脈、臂叢神經阻滯等,影響該治療方法的安全性。所謂小劑量是指最小有效安全劑量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大為8~10 ml;另一方面是指稀釋后的容量小:據文獻報道常用稀釋后容量為8~15 ml,有報道最多達20 ml的[2]。
本研究經過反復臨床實踐,確定一個最小有效安全配方為注射液稀釋后容量為6 ml,而注射液中含量僅為2%利多卡因2 ml,加入維生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能達到有效的治療目的(以每次注射后均能出現明確的Horner氏綜合征為準)[11],既安全可靠,又無嚴重并發癥以及藥物中毒反應。
其次,有人發現偏頭痛患者,不僅存在血管舒縮功能紊亂,植物神經功能障礙,還有血流黏度升高,血小板聚集現象等血液流變學改變[12,13]。中藥活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集現象具有很大優勢,治療組B組患者輔用中藥湯頭:桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療,取得良好療效。桃紅四物湯出自清代吳謙等所編《醫學金鑒》一書,是治淤名方,認為具有祛風化瘀通絡作用,被很多中醫名家用來治療偏頭痛[6,7,14]。穴位針灸具有舒筋活絡、消炎鎮痛、調節植物神經功能紊亂可靠療效[8]。
研究表明:100例小劑量星狀神經節阻滯術治療患者中無一例藥物毒性反應及嚴重并發癥,既能獲得預期效果,又更加安全可靠。而單純小劑量星狀神經阻滯術治療A組與小劑量星狀神經節阻滯輔以中藥桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療B組比較,在緩解患者頭痛急性發作方面都能起到立竿見影的效果,是口服西藥對照組無法相比的。綜合治療B組50例研究中:將小劑量星狀神經阻滯、穴位針灸、中醫桃紅四物湯加減,八鋼辯證三者有機巧妙地結合起來,在及時解除患者急性頭痛發作的基礎上,利用中醫活血化瘀,針灸疏通經絡,消除痛治療作用,起到提高患者治愈率,降低復發率,延長發作期間的作用。在改善評分方面,明顯優于單純的小劑量星狀神經阻滯術,尤其在改善患者伴隨癥狀如頑固性失眠、婦女痛經方面有非常顯著性意義,起到中西醫結合,相得益彰,優勢互補作用,為偏頭痛的中西醫結合治療方法提供了新的內容。
參 考 文 獻
[1] 王維治.神經病學 .人民衛生出版社,2004
[2] 陳文武,等. 星狀神經節阻滯治療偏頭痛60例臨床分析中國實用神經疾病雜志,2006,9(5):120-122.
[3] 丁常云.星狀神經節和局部神經阻滯治療頑固性頭痛2 038例分析.中國疼痛醫學雜志,2003,1:5758.
[4] 劉燕芳,李光,等.星狀神經節阻滯治療偏頭痛. 中國臨床康復 2003,32(2):112.
[5] 陸克勤,楊燕敏,等.桃紅四物湯加減治療偏頭痛臨床觀察 河北中醫,2000,22(12):1002-2619.
[6]程德化,桃紅四物湯加味治療偏頭痛54例. 安徽中醫學院學報,2001,20(1):19.
[7] 陳戎.桃紅四物湯治療偏頭痛44例.第五次全國中西醫結合血淤癥及活血化瘀研究學術大會論文匯編,2001.
[8] 向勇,楊光,等.交感神經系統在炎癥痛中的作用.國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003,2:73-75.
[9] 張麗紅.星狀神經節阻滯的機制.國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003,2:79-81.
[10] 劉若卓.偏頭痛發病機制的研究進展.中國疼痛醫學雜志,2002,4:225-226.
[11] 徐輝.星狀神經節阻滯治療Hune綜合征的療效觀察.中國疼痛醫學雜志,2002,1:25.
[12] 許德英,等.138例偏頭痛患者血液流變學指標分析.中國實用神經疾病雜志,2009,12(10):113-114.
關鍵詞：精神醫學；PBL；案例分析；角色扮演
目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫生極少，這和精神醫學（包括精神病學和醫學心理學等）教育的錯位有關。精神醫學是臨床醫學的一個分支學科，精神醫學的教學不僅涉及到本學科醫學知識的傳授，還要結合其它醫學課程來講授（如相關的醫學心理學、內科學、影像學等）。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫學往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫學的教學更加復雜。雖然國內外精神醫學教學均有欠缺，但國內和國外醫學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，主要體現在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學模式以及見習實習的教學課時、教學模式等。本文通過對國內外精神醫學教學現狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫學教學模式。
1精神醫學教學課程特點
1.1精神醫學具有一般臨床醫學的特點和其它醫學學科一樣，精神醫學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎，精神活動與大腦有著密切關系。很多精神疾病需要生物學治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。
1.2精神醫學的學科聯系更加廣泛精神醫學除了與其它臨床醫學分支學科有密切聯系外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發展和醫學模式的轉變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關懷，在精神醫學上更加如此，因此精神醫學與人文學、社會學、人類學等聯系更加廣泛。同時與司法上的聯系也隨著社會問題的被重視而受到關注。
1.3精神醫學教學方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的作品。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。
1.4精神病學的不受重視（國內很多醫學院校和醫院中，精神醫學或精神科都被認為是"小科"）使得學生的學習態度受到影響，難以提高學習興趣，學習動力下降，很多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫學的教學更加困難，要取得好的教學成果較為困難。
2目前國內外精神醫學教學現狀
2.1日本九州大學醫學本科六年制，在第四學年中設置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內集中完成。第5年時進入臨床醫學實習，醫學生以4人為一組，開展床邊實習，以1w為限。在此期間中，主要是體驗精神科醫療加深學生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生參加到研修醫師、醫生、主治醫生中去，成為一個小型團體，連續開展1個月的床邊實習研修[2]。
2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業課程。見習實習時間也多于我國，如牛津大學醫學院精神醫學系的見習實習課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習，以及在老年精神病科，法醫精神病科，青春期精神病科和一般醫院的精神科共4w的見習[3]。
2.3中國香港地區精神病學教學延續了英國的模式，如香港中文大學六年制臨床醫學本科階段精神病學理論教學達38.25學時，見習教學達89學時，共計127.25學時。精神病學教學安排在本科第四學年。課程設置比較國內增加了許多。89個學時的見習又分為7次教學查房、5次醫療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間，學生只學習一門課程，在沒有安排的其它時間，學生也要求到病房學習[4-5]。
2.4中國醫科大學孫寶志[6]對比了中國和美國的醫學課程設置情況，其中精神病學也有差異，尤其在實習教學方面，美國有106所院校安排精神病學實習課程，平均時間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學實習教學，平均只有2w左右。可見至少在實習教學方面，中美有巨大的差別。
3目前國內的精神醫學教學方法改革的現狀
3.1問題啟發式教學（problem-basedlearning，PBL）。強調以學生為學習主體，將學習與環境、實際問題緊密結合，通過設計問題或任務，使學生投入其中，通過學生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，教師為輔，學生課前并未接受過相關知識的培訓或講解，其必須發揮自主學習的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導認知學習的訓練。這種方法充分發揮了學生的學習積極性和主動性，利于其創造性思維的開發。教師雖然不是學習的主體，但對教師素質和教學技巧的要求卻很高，除了設計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學科知識及相關學科知識，并且具備良好的控制課堂節奏、調動學生學習等技巧。對于精神醫學的學習來說，這一教學方法較大地提高了教學效果[7-8]。對于醫學專業來說，各位老師均受過系統的醫學教育，因此對學科及相關知識掌握得較為全面，應用PBL方法具有一定優勢。其不足之處在于國內的生源和師資現狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內醫學生人數眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，預計無法完全發揮這種學習方法的最高效率。3.2案例分析教學法[10]醫學是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生掌握一定的學科知識的基礎上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行實踐應用，從而更加融會貫通，這一教學方法在臨床醫學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫學教學，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫學來說，其缺點主要在于精神疾病多設計患者隱私，即使是教學醫院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。
3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學。在精神醫學教學中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設計各種場景，在與參加角色扮演的同學進行一定協商的基礎上，有學生分別扮演醫生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫學的教學中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫通。這種教學法不但調動了學生的學習積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓練了學生的醫患溝通能力。這一方法較為容易設計和執行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調整。
3.4遠程網絡教學這種教學往往以網絡課程為基礎，通過網絡技術進行教學。這一方式改變了傳統教學模式，離開了課堂，學生與教師不需要面對面教授。網絡信息技術的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態度、學習積極性；其次，學生與教師、學生與學生之見缺少面對面的交流，對于人際關系、相互合作能力的培養欠缺。目前國內也有少數院校建立了精神醫學網絡課程，但大多數形式單一、內容單一，且使用起來較為繁雜，版權的問題也影響了其共享性。因此，以網絡課程為基礎的遠程教育的發展仍處于起步階段。
3.5利用多種多媒體技術的混合教學法這種方法是在課堂講授法的基礎上，輔以多媒體技術，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術形象地表達出來。部分教學通過網絡互動的形式，加強了教師與學生之間的交流，一定程度上增強了學生的學習主動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫學和其它臨床醫學學科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術手段，但并沒有一套系統的理論指導，而是各自為政。也有部分學校的教學流于表面，為應用多媒體而應用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生掌握科學知識。
4討論
19世紀末西醫精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫學院校開始設置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛生部對精神病學教學的內容和時數有了統一的規定（72h），1980年以后衛生部不再嚴格規定各門課的教學時數，目前多數院校精神病學課程僅有20～30學時，內容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少甚至根本沒有實習教學醫院。
理想的精神醫學教學模式應該是建筑在為臨床醫學服務的基礎上，究其根本就是能夠培養解決精神科常見病和多見病的醫學生；目前的矛盾就在于舊的精神病學教學不能滿足現代整體醫學的要求，培養的醫生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數通科醫生對抑郁癥的誤診），本世紀是腦科的世紀，表現在醫院就是神經精神科的發展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發展最滯后的一門學科。作為醫學教育的重要一環-精神醫學正面臨一個重大機遇，我們要跟上時代的發展步伐，改革醫學教育，讓教育出來的學生能夠與時俱進。
關鍵詞：脾氣虛證；神經肽Y；血管活性腸肽；絲裂原活化蛋白激酶；四君子湯；大鼠
中圖分類號：R285.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）04-0059-04
中醫臨床“脾虛證”病程中出現納呆、腹脹、大便溏結不調等癥狀均為胃腸道生理功能紊亂所致。研究表明，胃腸激素分泌紊亂是導致胃腸功能障礙和脾虛發生的原因之一[1]。而絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，Mapk）級聯是細胞內廣泛存在的絲/蘇氨酸蛋白激酶超家族，是將細胞質的信號傳遞至細胞核并引起細胞核發生變化的重要物質，它與細胞凋亡、增殖、腫瘤發生以及氧化應激性腸上皮細胞損傷等有密切關系，是細胞內信號傳遞的重要途徑[2-4]。本課題以脾氣虛證大鼠為對象，研究神經肽Y（NPY）、血管活性腸肽（VIP）和Mapk14基因在脾氣虛證病程中的變化及益氣健脾中藥的干預效應，以揭示脾氣虛證發生的內在機制。
1 實驗材料
1.1 動物
SPF級Wistar大鼠，3月齡，雌雄各半，體質量（180±20）g，甘肅中醫學院醫學實驗中心提供，動物合格證號：SCXK（甘）2011-0001-0001011；實驗設施合格證號：SYXK（甘）2011-0001-0000314。
1.2 藥物與試劑
中藥均購自蘭州復興厚中藥材有限責任公司。益氣健脾中藥（四君子湯）以人參、白術、茯苓、甘草按3∶3∶3∶2比例配制，第1次加10倍量蒸餾水浸泡4 h。按常法煎煮2次，每次40 min，濾出藥液加熱濃縮至每1 mL藥液含原藥材2 g，冷卻后置4 ℃冰箱備用，使用時稀釋至所需濃度。大黃制劑：將生大黃飲片粉碎，用蒸餾水浸泡，置于50 ℃水浴6 h，去渣，濾出藥液加熱濃縮至每1 mL藥液含原藥材2 g，4 ℃保存備用。NPY放免試劑盒（批號20110927）、VIP放免試劑盒（批號20111014）均購自北京華英生物技術研究所；Trizol 試劑（批號AK7208-1）、反轉錄及Real Time qPCR試劑盒（批號0000036802）均購自Promega Corporation。
1.3 主要儀器
DF110型電子分析天平，XYJ80-2離心機，HH-4數顯恒溫水浴箱，FT-630G微機多探頭γ計數器， KDC-2044低速冷凍離心機，BIOMATE 3S核酸蛋白測定儀，S1000TM逆轉錄儀，Chemi DOC XRS+凝膠成像分析系統，CFX96TM Optics Module PCR儀（美國BIO-RAD公司）。
2 實驗方法
2.1 分組與造模
適應性飼養1周后，受試動物按體質量編號，采用隨機數字表法[5]分為空白組、模型組（7、14、21 d組）、益氣健脾組，每組10只，雌雄各半分籠飼養。除空白組外，其余各組參考文獻[6]，以大黃法、力竭法及饑餓法三因素復合法復制脾氣虛證模型。每日上午以1 mL/100 g體質量灌服大黃制劑液；每日下午將動物負重，于大鼠尾根部纏繞質量為該大鼠體質量10%的保險絲，放入水深50 cm、水溫20 ℃的水槽中游泳，以力竭（即大鼠鼻尖沒入水面10 s）為度?？刂骑嬍?，每日8：00給食，20：00撤食，共21 d。
2.2 給藥
造模同時，益氣健脾組每日給予四君子湯20 g/kg灌胃，灌胃容積為1 mL/100 g體質量，連續給藥3周；空白組、模型組給予同體積蒸餾水灌胃。
2.3 標本采集與檢測
造模時分別于第7、14、21日取材并制備待檢樣本。各組大鼠于末次灌胃給藥后，禁食不禁水24 h，烏拉坦（1 g/kg）麻醉采血后斷頭處死并制備待檢標本。血清制備：股動脈取血4 mL，靜置2 h后2000 r/min離心10 min，取上清，放入尖底管中，4 ℃低溫冰箱保存備用。采用放免法，按試劑盒說明檢測NPY和VIP。小腸組織的收集：動物處死后，迅速截取近胃竇端小腸組織，其中一部分小腸組織置于用DEPC處理過的凍存管中，于-80 ℃冷凍保存待測Mapk14基因表達；一部分小腸組織稱重后，用眼科小剪刀盡快剪碎，分別置于勻漿器中，用組織重9倍生理鹽水勻漿（勻漿器的末端置于放冰塊的冷水中），3500 r/min離心10 min，取上清液，置4 ℃冰箱保存，小腸組織勻漿上清液采用放免法待檢NPY和VIP。
2.4 小腸絲裂原活化蛋白激酶14基因表達水平檢測
采用實時熒光定量PCR法。取適量小腸組織，用Trizol法抽提總RNA：稱取50 mg小腸組織塊置于研缽中，加入1 mL Trizol研磨均勻，冰上孵育5 min， 4 ℃、12 000 g離心5 min；移入離心管中，冰上孵育5 min，加0.2 mL氯仿，震蕩后4 ℃、12 000 g離心15 min，取上清液移至新離心管，加0.5 mL異丙醇，震蕩，冰上孵育10 min，4 ℃、12 000 g離心 10 min，棄上清液，RNA沉于管底。向沉淀中加入 1 mL 75%乙醇，震蕩后4 ℃、8000 g離心10 min，棄上清液，室溫下干燥，加入50 μL DEPC處理水溶解RNA。核酸定量分析儀測定其OD260/OD280均在1.8～2.0之間，經總RNA瓊脂糖凝膠電泳檢測，提取的RNA符合純度要求，可用于后續PCR。
反轉錄合成模板cDNA：在0.5 mL去酶管中加入總RNA 5 μg、15×Oligo dT 1 μL、Random Primer 1 μL，加Nuclease-Free Water至10 μL；70 ℃變性5 min，冰上放置5 min以上；加入逆轉錄GoScriptTM 5×Reaction Buffer 4 μL，MgCl2（25 mmol/L）2 μL，PCR Nucleotide Mix（10 mmol/L）1 μL，Recombinant Rnasin Ribonuclease inhibitor 0.5 μL，GoScriptTM Reverse Transcriptase 1 μL，Nuclease-Free Water至10 μL，總體積為20 μL?；靹蚺渲频姆磻旌衔?，短暫離心后25 ℃溫浴5 min，42 ℃反應60 min，再70 ℃ 15 min滅活處理，所得單鏈cDNA放置于-20 ℃備用。
引物設計：從NCBI中查詢目標基因ID及序列，由TAKARA公司[寶生物工程（大連）有限公司]設計和合成目標基因引物。見表1。
實時熒光定量PCR以β-actin作為內參基因，相同模板相同基因設3復孔、8次平行實驗，得到各擴增反應的Ct值。反應體系據GoTaq 2-Step RT-qPCR試劑盒說明書配制。反應參數：預變性95 ℃、2 min，變性95 ℃、15 s，退火60 ℃、60 s，循環40 次，終末延伸65 ℃、5 s，95 ℃。連續檢測熒光并記錄擴增曲線，采用樣點擬合法分析結果得到目的基因和β-actin的Ct值。用比較Ct值法計算相對表達量：ΔΔCt=（測試組目的基因Ct值-測試組內參基因Ct值）-（對照組目的基因Ct值-對照組內參基因Ct值），相對表達量=2-ΔΔCt。
3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析，實驗數據用―x±s表示，組間樣本均數差異比較用F檢驗，F檢驗差異有統計學意義時，再用q檢驗進行兩兩比較。P
4 結果
4.1 一般情況
空白組大鼠始終表現為反應靈敏，活動及飲食量正常，被毛濃密柔順而有光澤，糞便呈棕褐色顆粒狀。模型組大鼠多數在第5日即開始出現倦臥、被毛稀疏干枯；第10日后出現少食、怠動、消瘦，肛周污穢，部分動物出現脫肛，動作遲緩，甚至行動歪斜，同時毛發失去正常光澤而枯槁、疏散，而后出現畏寒，成群蜷縮或拱背，并逐漸出現體質量減輕，大便增多（墊料呈橘黃色）等脾虛癥狀。益氣健脾組大鼠第6日出現輕度倦臥、被毛稀疏干枯；第13日后出現少食、怠動、消瘦，肛周污穢，少部分動物出現脫肛，動作遲緩，大便增多等；第16日后上述癥狀開始減輕或消失，表現為反應較為靈敏，活動及飲食量正常，被毛疏散但有光澤，糞便部分呈顆粒狀。
4.2 益氣健脾中藥對脾氣虛證大鼠血清和小腸神經肽Y含量的影響
與空白組比較，模型7、14、21 d組大鼠血清和小腸NPY含量均降低，其中以模型14、21 d降低明顯 （P
4.3 益氣健脾中藥對脾氣虛證大鼠血管活性腸肽含量的影響
與空白組比較，模型7、14、21 d組大鼠血清和小腸VIP含量升高，其中模型21 d組升高明顯（P
4.4 絲裂原活化蛋白激酶14實驗樣品擴增曲線與融解曲線
通過融解曲線得知，擴增具有特異性。見圖1、圖2。
4.5 益氣健脾中藥對脾氣虛證大鼠小腸絲裂原活化蛋白激酶14 mRNA的影響
與空白組比較，模型7、14、21 d組大鼠小腸Mapk14 mRNA相對表達量升高，以模型21 d組最為顯著（P
5 討論
中醫臟腑疾病的證候基礎和治則治法研究是臨床辨證論治的前提和基礎，其中脾虛證在諸多疾病中廣泛存在，故而研究脾虛證發生機制及益氣健脾法的干預效應具有重要指導價值。脾虛證是以消化系統為主的多系統、多器官的功能紊亂，是一種全身性的病理狀態，但均存在胃腸道運動功能紊亂，消化吸收功能下降，淀粉酶活性下降及其化學消化能力低下，胃排空加速，小腸吸收功能下降。同時胃腸道內分泌及激素異常，餐后血清胃泌素明顯降低，G細胞合成分泌功能減弱[6-7]，提示脾虛證的發生機制復雜。中醫臨床和實驗研究表明，益氣健脾中藥（如四君子湯類方）能夠顯著改善脾虛諸癥，其中四君子湯以脾虛胃弱為主治證候，是體現益氣健脾法的代表方劑，由人參、白術、茯苓和炙甘草組成。方中人參性甘大補脾胃之氣；白術苦溫，助君藥人參燥濕健脾；茯苓甘淡健脾，滲濕利水；炙甘草味甘性微溫，和中益氣。四藥相合，具有益氣健脾之功效，亦能體現通過益氣健脾以助脾之“運化”的功效[8-11]。
NPY是由36個氨基酸殘基組成的多肽，廣泛分布于哺乳動物中樞神經系統和腸道交感神經叢，腸神經叢中NPY可與腸黏膜下神經節中的周圍性膽堿乙酰轉移酶相結合，從而發揮刺激食欲、增強營養物質吸收的作用，其在胃腸道的作用是抑制性的，為腸道體液和電解質分泌的強抑制劑，能夠抑制腸液和胰液的分泌，抑制胃腸運動[12]。VIP是由28個氨基酸組成的肽類物質，既是胃腸道激素又是神經肽，作為抑制性神經遞質，VIP可減慢胃排空，抑制胃酸及胃蛋白酶，抑制小腸環形括約肌收縮，降低十二指腸收縮頻率，松弛結腸平滑肌，減弱結腸運動[13]。NPY/VIP在消化系統疾病及胃腸生理功能紊亂中起重要作用，基于“脾主運化”理論推測，可能是脾虛證發生的物質基礎之一。
MAPK信號途徑存在于所有生物體內的大多數細胞內，是真核生物細胞重要的信號轉導通路，可將細胞表面信號刺激轉導至細胞及其核內，與細胞增殖、存活、分化、凋亡等生理過程密切相關[13]，其中Mapk14屬于“應激誘導”的MAPK，激活的Mapk14能通過激活內源性通路，使下游c-myc表達增強，誘導bax轉位，亦可增強腫瘤壞死因子-α表達，誘導細胞生理功能紊亂和細胞凋亡[14]。
本研究結果顯示：與空白組比較，模型各組大鼠血清、小腸NPY含量降低，且以模型14 d、21 d組顯著（P
參考文獻：
[1] 宋紅，鄭小偉，王穎，等.加味黃芪建中湯對脾氣虛證大鼠胃泌素基因表達的影響[J].中華中醫藥雜志，2008，23（2）：121-124.
[2] 周正，朱云祥，李強，等.MAPK信號轉導通路中ERK、JNK 和p38在大鼠肝臟缺血再灌注和缺血后處理中表達的變化[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（15）：2919-2922.
[3] Zhou Y， Wang Q， Mark Evers B， et al. Oxidative stress-induced intestinal epithelial cell apoptosis is mediated by p38 MAPK[J]. Biochem Biophys Res Commun，2006，350（4）：860-865.
[4] 陳茜，屠偉峰.氧化應激性腸上皮細胞損傷與MAPK信號通路的關系研究[J].熱帶醫學雜志，2011，11（9）：1004-1005.
[5] 苗明三.實驗動物和動物實驗技術[M].北京：中國中醫藥出版社，1997：142.
[6] 鄭小偉，王穎，宋紅.三種脾氣虛證模型大鼠血清胃泌素及胃竇G細胞的比較研究[J].中華中醫藥雜志，2006，21（6）：338-340.
[7] 成映霞，程容，段永強，等.益氣健脾中藥對脾氣虛大鼠一氧化氮信號通路及胃泌素水平的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2012，19（10）：27-28.
[8] 宋文朗.四君子湯對脾虛證慢性胃炎患者胃動力的影響[J].安徽醫藥， 2013，17（2）：298-299.
[9] 溫慶祥，古穎.四君子湯對脾虛患者免疫功能影響[J].北京中醫， 2006，25（4）：239-240.
[10] 王，高云芳，姚洋.不同劑量四君子湯對脾虛證小鼠消化和免疫功能的影響[J].中草藥，2007，38（4）：558-563.
[11] 張仲林，臧志和，鐘玲，等.六君子湯對脾虛證大鼠胃腸激素影響的實驗研究[J].中成藥，2010，32（4）：659-660.
[12] 魏輝，童崢，余志堅.脾虛與胃腸激素、運動關系研究進展[J].中國中醫藥信息雜志，1997，4（12）：20-21.
[13] 劉曉玲，王汝俊，付銓盛.補中益氣湯對脾虛大鼠胃粘膜 MEK/ERK mRNA 表達的影響[J].中藥藥理與臨床，2013，29（1）：5-6.
[14] Ketam S， John F， Brion N， et al. Inhibition of p38 mitogen-activated protein kinase increases LPS induced inhibition of apoptosis in neutrophils by activating extracellular signal regulated kinase[J]. Surgery，2001，130（2）：242-247.
