時間：2022-02-08 05:19:44
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1.1網絡醫療服務的定義
網絡醫療服務，顧名思義就是以網絡信息技術為基礎的醫療信息服務。通過建立醫療衛生網站，讓人們可以不用出門就可以在網上進行病況咨詢、預約掛號、遠程會診等相關操作。網絡醫療服務的目的是以社會現實為基礎，充分發揮醫療衛生資源，為人們的看病咨詢提供更多得便利。
1.2網絡醫療的便利性
隨著生活節奏的加快，人們開始不愿意將時間浪費在醫院咨詢掛號候診上面，尤其是諸如咳嗽之類的小癥狀，網絡醫療服務的出現正好滿足了人們這方面的需求。身體出現輕微不適，不用跑到醫院去排隊咨詢，只需在家用電腦或者手機打開門戶網站，咨詢相關醫師即可。網絡醫療服務的出現極大的緩解了醫院的看病壓力，也為人們的生活提供了十足的便利。
1.3網絡醫療的信任問題
在當今社會，網絡詐騙的事件屢見不鮮，這使得人們對于網絡上的各類信息信任度普遍降低。據粗略統計，近些年，網上新出現的醫療服務網站有成千上萬個，如此之多的醫療網站的出現，必然存在著以謀取私利為目的的個位。這些單位技術水平一般不高，在其治療過程往往會穿插推銷自己的產品，全然不管用戶是否需要此類藥物。甚至有的詐騙團伙也涉足網絡醫療服務，利用精密的詐騙方案讓患者病沒治好反倒錢財盡去。類似的情況還有很多，這些情況如果發展繼續惡劣下去，必然會導致網絡醫療服務行業進入信任危機。
1.4網絡醫療門戶的管理問題
很多醫療網站在管理上還比較混亂。不少醫療網站在建立時缺乏基礎，準備倉促，醫學知識大都東湊一點，西湊一點組裝而成，很難談得上科學。據不少有過網絡求醫的病人反映，他們也曾求助過網絡，但開出的藥方卻非常不科學，有的甚至醫生也看不懂。也有的醫療網站，不管是什么人，只要申請、登記就能成為醫生，隨隨便便就可以戴個“主任醫師”頭銜。有的網上藥店為了吸引上網者，增加點擊率，推銷藥品和器械，紛紛打出性醫學、性科學的幌子，一些庸俗低級的文字、圖片；有的甚至在網上隨意出售一些無批準文號、無生產廠家和地址的“三無”藥品、器械等。
2.網絡醫療服務的發展前景
就其現狀來說，網絡醫療的前景開闊，優勢巨大，但缺陷也很明顯，故而其發展依然任重而道遠。
2.1網絡醫療的優勢
網絡醫療服務相對于醫院服務有著很多的優勢，主要表現為這幾個特性。一是易獲得性，網絡信息技術打破了空間和時間的限制，求醫者可以輕易的獲得相關的醫療保健信息；二是針對性，網絡醫療服務設置有專門的服務計劃樹，求醫者可以短時間自己就找到相關病情的權威醫師，從而有效地減少了有病亂投醫的情況發生；三是經濟便利性，在看病就診高峰期，實地醫院的服務大廳往往人滿為患，掛個號可能要等上數個鐘頭。通過網絡醫療服務可以進行預約掛號，可在預約時間內直接尋找醫師就診，從而有效錯開看病高峰期，這使得醫院的資源得到更加合理充分的利用，大大節約了一筆管理成本；四是合理性，相對于實地醫院，網絡醫療服務在時間和空間的安排上可以有更強的目的性以及針對性，資源配置也更加科學合理，對有限的資源進行更充分的利用，其效益才會最大化。總的來說，網絡醫療服務的經濟便利性是其得以發展的根本原因，未來的發展也將以此為原點出發。現在網絡技術越來越發達，3G網絡的成熟以及4G網絡的建立建成為信息傳輸速度提供了保障，而且近些年信息終端水平也進入了一個飛速發展的時期，現在用戶最多移動智能終端手機采用安卓操作系統，可以在手機上實現PC端的部分功能，在3G網絡以及WIFI熱點的覆蓋下，可以輕松的瀏覽網絡醫療服務有關的網頁，做到真正的隨時隨地看病就醫。
2.2網絡醫療的缺陷
網絡醫療服務的缺陷主要來源于網絡的開放性特點。網絡的開放性導致服務資源的良莠不齊，現階段網絡醫療服務資源沒有一個可靠的控制標準，很多糟糕的信息以次充好，反而將那些優秀的資源淹沒。這很可能會導致求醫者無法及時得到正確的診斷信息，求醫者無法在有限的時間內獲得真正有價值的信息，網絡醫療服務的效率就很難得到保證。而且大量的駁雜的信息難以整理，新的信息也每天都有更新，最終結果就是信息分布越來越混亂，使得詐騙團伙易于混淆其中，之后受害的不僅是求醫者，網絡醫療服務的形象也將大跌，讓很多求醫者出現抵制心理，寧愿多花點時間去醫院看病，也要防止受騙，這就在無形之中弱化了網絡醫療服務的功能。此外，網絡醫療服務信息的主要來源是各大醫院的門戶網站，由于網頁設計的個性化，各個醫院的網站設計風格大相徑庭，很多功能欄目和內容信息都存在著很大的差異。而且，醫師水平的參差不齊也將使求醫者在咨詢時得不到準確的結果，很可能導致誤診的情況發生。信息的可獲取性以及真實準確性是現階段網絡醫療服務的瓶頸，一套可以依據的控制標準在現階段是十分必要的，只有將網絡真正優秀的資源過濾過來，網絡醫療服務才能真正的服務于社會。
2.3先進技術的應用
網絡醫療服務同時也是一門基于IT行業技術的應用型服務。在如今IT行業的發展形勢下，網絡醫療服務可以擁有良好的發揮空間。全新的因特爾至強E5系列CPU搭配雙路主板以及固態硬盤的應用，使服務器可以更佳穩定流暢的處理各種信息，面對求醫信息過多的時候也不會產生服務器癱瘓的情況。同時帶來的還有更大的存儲空間，門戶網站可以存儲病人的病歷資料，醫師在必要時可以登錄并導出病人病歷，不僅為醫師的診斷工作提供了極大的便利，而且節約了更多的資源。
3.結論
[關鍵詞]現代醫院價值鏈服務利潤鏈營銷戰略
一、現代醫院價值鏈管理
價值鏈概念最早由美國學者邁克爾·波特提出。每個企業都是采購、生產、營銷，以及對產品起輔助作用的各種作業的集合，所有這些作業都可以用價值鏈表現出來。企業每完成一項作業都要消耗一定量的資源，而作業的產出又形成一定的價值，轉移給下一個作業，按此逐步推移，直至最終把產品提供給企業外部的顧客。最終產品作為企業內部一系列作業的總產出，凝集了在各個作業上形成而最終轉移給顧客的價值。
醫院作為服務行業，其服務的目的是治療疾病、產出健康，其價值主要體現在醫學知識的擁有和使用，以及社會、病人對醫院醫療服務的認可上。醫院價值鏈，即醫院運營的各種作業的集合，包括基本作業和輔助作業。
基本作業主要有：內向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時將其運送到各部門和科室；運營，即利用各種資源為患者提供診療救護；外向物流，即提供合理的交通、運送方式，便于患者到醫院就診；營銷與銷售；服務，主要指延續，如傳統的隨訪工作。
輔助作業主要包括：采購、技術發展、人力資源管理、基礎結構建立等。
在醫院管理中可以運用價值鏈管理重組醫療服務流程，具體實踐策略如下：
第一，強化可以增加醫療服務價值的增值作業，同時減少或者消除不能增加醫療服務價值的非增值作業。減少各種物資在各部門之間的運輸時間、病人待診流程中的等待時間、病人的手術準備時間、檢驗科對標本的復核流程等。如減少“退藥”作業這一非增值作業環節，醫院可以通過加強醫生和藥房之間的溝通來降低處方的失誤率以解決這一問題。
第二，簡化和壓縮非增值作業。如對門診實行預約掛號制，或取消掛號制，實行病人持卡就診制，對門診就診流程實行網絡化管理，以減少病人排隊和待診時間。
第三，整合作業流程。英國倫敦的Hillingdon醫院在醫療服務流程重組中，將血液檢查從原來由中心檢驗室進行改為在患者所在的臨床科室進行，使等待血液檢查結果的時間大大縮短。瑞典的Stockholm醫院在手術流程重組中，通過建立手術準備室，在手術準備室為病人適時進行預麻醉，成功解決了原有手術流程中，由于病人在手術室內所導致的上一個手術結束到下一個手術開始之間平均需要59分鐘的問題；通過對各手術室功能的整合，改變了過去一個手術室只進行某些種類手術的做法，不但解決了手術室的瓶頸問題，而且在增加手術數量的同時將其16個手術室關閉了4個。
第四，將醫院的物資流、藥品流、資金流和服務流統一起來，最終形成資源、作業、成本及價值的有機結合，獲取競爭優勢。
二、現代醫院的服務利潤鏈管理
1994年，由美國哈佛大學商學院教授赫斯凱特(JamesL.Heskett）、薩塞（W.EarlSasser）、施萊辛格（LeonardA.Schlesinger）、瓊斯（ThomasO.Jones）等提出了“服務利潤鏈”這一服務管理模型，如圖所示：
顧客所獲價值是服務利潤鏈的核心，是指顧客所獲得的服務過程與服務結果質量同顧客總成本之比，它連接著企業的內部員工管理和外部的市場經營；顧客所獲價值決定著顧客滿意度，顧客滿意度決定顧客忠誠度，顧客忠誠度決定企業獲利能力，企業獲利能力最后決定企業內部服務質量和員工滿意度。
對于醫院服務利潤鏈而言，臨床一線人員的滿意度取決于醫院對他們的服務和行管、后勤人員對他們的支持。一線人員的滿意度直接決定了他們的忠誠度和工作效率；他們的忠誠度和工作效率決定了他們在工作中確保患者的利益和價值：診斷明確和診療有效，對患者心理、社會因素的關注，以及為患者就醫提供方便，對醫療費用的解釋,以及大處方、濫檢查的相對減少等；只有患者獲得他們期望的價值，才會對技術、服務、收費等多個方面滿意，才能保證患者的滿意度；滿意的患者很大部分會成為醫院的忠誠患者，忠誠患者在有新的醫療服務需求的時候，會再次到醫院就醫，會向其他患者稱贊醫院、推薦醫院；忠誠患者的長期價值會使得醫院業務量增加，醫院經營成本降低，醫院品牌形象改善，醫院競爭力增強，并最終確保醫院核心競爭力的提升；醫院的經營和競爭能力將會進一步提升醫院對員工的服務質量和員工的滿意度、忠誠度情況。
現代醫院管理可以根據服務利潤鏈模型調整相應的管理策略:
第一，更好地實施員工關系管理，包括從制度上、組織上、經費上等方面建立開展員工關系管理的保證機制；完善溝通渠道，如建立一系列有利于內部溝通的制度，了解員工的愿望和需求，開展一些例行性的溝通活動；關愛員工，幫助員工平衡工作與生活，關注員工生活中的熱點和難點，解決員工思想上的包袱；完善對員工的激勵和約束機制，完善對員工的績效考核機制，并將績效考核結果體現在薪酬、晉升、培訓發展、職位變動等方面上。
第二，更好地實施患者關系管理，培育滿意患者、忠誠患者。成立患者關系管理部門，建立患者數據庫，廣泛收集和儲存有價值的患者信息，并進行有效的定期更新。
第三，開展關系營銷，建立和保持顧客關系。成立電話咨詢中心，隨時為患者解答疑問；加大院內院外的宣傳，利用患者數據庫實施相關的銷售，如定期給患者打電話了解他們的病情并告知其注意事項，利用患者口碑開展患者推薦活動，長期忠誠患者的口碑宣傳效應會發揮很大的作用，間接地幫助醫院創造效益。
三、基于SWOT分析的現代醫院戰略規劃
SWOT分析代表組織的優勢(S）、劣勢(W)、機會(O)和威脅(T)的分析，實際上是對組織內外部條件的各方面內容進行歸納和概括，進而分析組織的優劣、面臨的機會和威脅的一種方法。其中優勢的分析主要是著眼于組織自身的實力及其與競爭對手的比較，而機會和威脅分析將注意力放在外部環境變化對企業的可能影響方面。
1.現代醫院優勢分析
(1)機制靈活，與市場結合緊密，市場營銷運作能力和應變能力強。利用各種媒體，進行強勢宣傳，高薪聘用專家，突出專科特色，打造品牌，吸引病人就診；對于已就診的患者,強化其對醫院忠誠度,以如何幫助預約復診等方式,讓其逐步成為忠誠客戶。
(2)逐漸建立價格優勢。醫院根據實際服務成本和市場供求情況自主定價，根據具體實際打造“平價醫院”、“老百姓看得起病的醫院”，符合市場規律。
(3)提供溫馨的服務。導醫為患者提供全程就診服務，賓館式的服務待遇讓看病成為一種享受。逐漸推行人性化、個性化服務,尊重病人的隱私；針對前來就診的每位患者建立健全病歷檔案，定期以電話或短信的形式發送祝福健康語；前來就診住院患者實行免費接送,加強醫后、術后跟蹤回訪服務，將病人的關心延伸到院外，有效改善醫患關系。
2.現代醫院劣勢分析
國家對待國有醫院與民營醫院政策上不能一視同仁。對民營醫院缺乏必要的政策支持和指導,如醫務人員的身份轉換困難、職稱評定、醫院項目設置、人事、政府監督者等方面。
3.現代醫院機會分析
面對激烈市場競爭的醫療市場，面對醫療市場秩序的不夠完善，要吸引患者，必須增強緊迫感、危機感，充分利用現代醫院經營管理上的靈活性，自主確定醫療服務項目和自主定價，只要看準市場機會，很快能調整戰略思路。
4.現代醫院威脅分析
(1)醫療市場份額有限，各種不同類型的醫院都將面對強大的競爭對手,搶占市場份額的意識和行動是保證醫院生存和發展的先決條件。
(2)部分從業者虛假廣告，形成了對現代醫院信任危機的考驗。
(3)有些醫療糾紛處理不妥,后果嚴重。
因此，現代醫院只有發揮優勢、克服劣勢、利用機會、化解威脅,才能找到發展的空間和成長的機會,并在激烈的醫療市場中立于不敗之地:
(1)轉變經營理念,不斷創新。現代醫院要發展,必須應用現代經營管理模式，走出關系式經營管理模式。
(2)嚴把質量關。質量是現代醫院的生命線:一是人才引進嚴格把關,人才決定醫療水平和醫療質量的高低;二是引進高水平的管理人才,尤其是要引進既懂業務、又懂管理的綜合型人才。
(3)打造信譽、權威。聘政府或專家學者顧問團,與著名高校聯合打造博士后培養基地等。
四、現代醫院市場營銷戰略
現代醫院營銷戰略是以擴大醫療市場份額為目標戰略,不斷擴大自己的形象,樹立誠信、廉潔的奉獻精神,開展獨樹一幟的核心技術,提供患者預期的、貼心的、超前的服務,不斷創造需求,吸引病人,占領更多的醫療市場。
1.現代醫院營銷戰略的4Ps
(1)產品，即服務，服務范圍很廣，并有所側重，如“微笑活動”、“家庭病床”等。
(2)地點，即醫院為使病人接近和得到其服務而進行的各種活動。
(3)促銷，醫院將其服務類型或技術告知患者并說服其來院診治而進行的各種活動。
(4)價格，不同的診療方法有不同的價格,通過病人選擇不同的服務方式,而合法進行不同的收費。
2.現代醫院營銷戰略的4Cs
(1)顧客問題解決，醫院通過精益求精的醫療技術幫助有醫療需要的人們解決問題。
(2)顧客的成本，病人就診所需的花費,醫護人員技術高,信譽好,價格合理。
(3)便利，看病或就診時方便、快捷程度。
(4)溝通，在醫院的顧客大部分是病人,他們不僅是來看病,也希望與醫務人員進行交流和溝通。
因此，現代醫院綜合運用以下的各類營銷戰略：
第一，品牌戰略。醫務人員的技術水平、醫療設備的先進水平、醫院的管理水平、醫務人員的醫德醫風狀況乃至醫院的環境和醫院的總體形象都會成為患者選擇就診的條件之一,所以樹立品牌意識,打造名醫名牌是市場經營觀念在醫院管理中的重要體現。醫院的品牌,除了醫療服務作為特殊產品所固有的技術含量、質量和價格三大要素外,還應有專家知名度、專科特色、高精尖儀器、技術水平及優質服務等要素形成的無形資產。
第二，服務戰略。重視服務流通的各個環節，增強醫務人員的責任心，嚴格操作程序，提高醫療質量，確保醫療安全，處處體現人文關懷，用優質服務贏得社會公眾的信任，提高患者滿意度。從患者需求出發，提供能基本滿足患者的無形服務。如給以細致入微的護理，深入淺出的解釋，合理有效的檢查，精湛高超的診治技能，舒適安全的病房條件，和藹可親的服務質量等。
第三，價格戰略。醫療服務的價格要根據國家的有關政策規定，并結合醫療市場需求確定醫療服務項目的價格。非營利性醫療機構實行政府指導價，營利性醫療機構實行市場調節價；在不增加社會醫藥費，確實減少藥品收入的情況下，提高醫療服務價格；在醫療服務價格內部,降低大型儀器設備檢查價格，增加勞務服務如診療費、護理費、搶救費、手術費的價格；基本醫療服務項目的價格應嚴格執行政府指導價，非基本醫院服務項目的價格可以實行市場調節價，但在實施時要增加透明度，實行明碼標價，讓就醫患者自愿選擇。
參考文獻：
[1]賀楊楊:淺析價值鏈在醫院管理中的應用.財會通訊，2007年第6期，19～20
醫院醫療營銷是促進醫院發展的核心動力，但是，近年來，大部分醫院對醫療營銷工作不予重視，而良好的醫療營銷，卻是醫院增加業務量、提高醫院市場競爭力的有方法，醫院的發展需依靠有效的營銷方式。為此，對于我國醫院存在的醫療營銷問題，要快速找出有效的處理措施，醫療市場營銷進行創新。首先要提高醫療營銷人員對醫療市場營銷的認識度，使其認識到醫療市場營銷的重要性，大部分醫院醫療市場營銷人員都存在錯誤的市場營銷觀念，向醫院市場營銷人員普及醫療市場營銷知識，使其明白醫療營銷的重要性，醫療營銷可有效提高醫院的知名度，吸引更多的患者到醫院就診，將本院的特色向廣大群眾介紹，對醫院的發展具有重大意義，醫院醫療市場營銷，只有醫院工作人員首先對醫療市場營銷有所認識，并積極參與到醫療市場營銷工作當中，大力開展營銷工作，院內全體人員都認識到營銷的重要性。醫院全體人員都樹立醫療營銷觀念，需要進行培訓才可達到理想的效果，醫院需要開展培訓，尤其是營銷人員的培訓，在培訓過程中，讓營銷人員了解到營銷的新方法。醫療服務工作中，營銷人員通常很少與患者接觸，對患者的需求并不了解，常常是醫務人員與患者相接觸，醫務人員更清楚患者的需求，為此，醫務人員需掌握一定的醫療市場營銷知識，在工作中提高服務質量，為醫院獲取更大的經濟效益。
2進行醫療市場的細分
隨著醫療技術的快速發展，醫療服務類型不斷增加，多樣化的醫療服務，使得醫療市場豐富多彩。滿足消費的需求，是市場營銷的目的，消費者的需求，受到多個因素營銷，例如，地理因素、年齡因素、消費因素等。為此，醫療市場營銷需要對醫療市場進行詳細的劃分，首先可以按照地理因素進行劃分，劃分時可以根據交通情況，社區的位置等，做合理的劃分，細分之后對醫療服務優質的醫院而言，沒有明顯的影響，但是，對于衛生所、門診等，卻具有很大的影響。根據人們的消費水平進行醫療市場劃分，劃分具有一定的難度，但是，醫療消費往往具有很大的客觀性，劃分時注重醫療服務質量，將醫療市場劃分為三個等級，即中、低以及高檔。若是以年齡進行市場劃分，年齡劃分主要針對的人群是老年人、兒童或者是婦女，劃分較為簡單，在醫療市場中，常常看到急診、便民診等醫療服務部門，這就是根據利益進行市場的劃分，根據消費者的需求進行劃分，以謀求利益為目的，開展醫療服務。另外，醫療市場的劃分，還可結合消費者的消費情況做劃分，消費者對醫療產品常常有依賴心理，固定購買某一品牌，為此，醫療市場可分為幾大類，偏愛移情病人市場、忠誠病人市場等。醫療市場經過詳細的劃分之后，醫院更可掌握患者的需求情況與醫院的情況，進行市場定位工作，采用適合的市場宣傳方式來提高醫院的知名度，從而奪得市場。
3重視社區與農村醫療營銷市場
隨著我國經濟的快速發展，國家在醫療這塊給予了高度的關注，在此環境下，醫院要抓住機遇，不斷擴大定點范圍，將本院的醫療服務特色展現在人們面前，吸引更多的患者前來就診。定點醫院的特點就是服務質量得到保證，并且患者所花費的醫療費用可以進行報銷，人們可以直接手持著醫保卡到醫院刷卡結算醫療費用。農村合作醫療主要是針對農民群眾，在農村合作醫療制度下達之后，醫院普及使用計算機進行結算工作，避免由于結算問題，造成合作醫療患者與醫院產生糾紛，為患者提供方便快捷的服務。其次，醫院要抓住商業保險市場，商業保險市場是醫院及性能市場營銷一大機遇，保險市場社會發展的趨勢，醫院給予商業保險優良的服務，保險客戶可以直接體驗到醫療服務。保險客戶進行參保前，需要進行體檢等各項工作，都要嚴格開展，一方面是對保險公司負責，另一方面是對參保客戶負責。最后，擴展基層市場，基層醫院的數量不斷增加，深入到社區，為社區人們提供便捷的服務，基層醫院醫療費用較低，常常是患者首選的治療地點。醫院醫療市場營銷，要拓展基層醫院，首先要對社區治療工作做改變，將其轉變成為雙向轉診，采用大型、小型坐診，醫院安排醫務人員到社區內坐診，該方式的診治方式，拉近了醫務人員與患者之間的距離，更重要的是在第一時間掌握患者的病情，達到早發現、早治療的目的。其次，定期開展下鄉診治工作，醫院要全面獲取市場，農村這一個大市場不可忽視，定期下鄉是獲取農村市場的良好方法，醫務人員下鄉診治，下鄉時帶上基本的醫療設備、專業的醫療人員等，為農民提供優質的醫療服務，該方式不但可達到選擇醫院的目的，還可達到營銷推廣的效果。
4結束語
關鍵詞：醫療體制改革；市場競爭；政府資助
我國醫療體制改革源于20世紀80年代，通過管理體制的承包性質的改革，使醫院由政府資助的公益性機構轉變成基本上自負盈虧的逐利性組織。改革基本實現減輕政府財政補貼的目標，醫療費用收入和藥品收入分別由醫院總收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同時有效激勵醫院(主要是城市大醫院)大量增加基礎醫療設施。改革使醫院形成了收入(或利潤)最大化的目標，在醫患雙方之間建立了市場關系。但是在競爭不充分的賣方市場中，醫療服務費用大幅攀升。
90年代的改革主要是初步建立了共同繳費、個人賬戶與統籌賬戶結合、市級統籌、基本覆蓋的城鎮居民醫療保險新體制。其成就一是擴大了風險共擔范圍，由單位共擔擴展為市級共擔；二是建立了個人部分付費制度。其不足一是公平缺失，基本沒有考慮農民，城鎮居民的參保率也不理想，且不同階層受益差別甚大。二是保險程度偏低，大病保險封頂。三是政府資金投入偏低，到2004年，雖然我國醫療衛生總費用已達國內總產值的5.5％，但是政府支出只占總費用的16％強。90年代改革的主要失算是忽視了對競爭性、非短缺醫療服務市場的培育。由此導致的醫療服務費用的上漲吞沒了醫保體制改革給城鎮居民帶來的好處，同時大大惡化了沒有任何醫療保險的大多數農民的醫療條件。
新世紀以來，不斷有學者批評醫療體制改革的市場化取向。也有學者認為醫療體制改革中的問題并非市場化取向之過，而是沒有充分考慮醫療服務市場特點的結果。同時，不少學者提出醫療體制改革的思路是一方面將競爭性市場作為衛生資源配置的基礎手段；另一方面要強化政府保護消費者權益和資助弱勢群體的職能。
一、醫療服務的特點
不同商品(勞務)往往有不同特點，只有針對這些特點采取相應的措施，才能兼顧效率和公正。為使醫療體制改革取得理想效果，首先需要分析醫療服務的特點。
1．醫療服務對于患者首先是必需品，但又可成為奢侈品。這種雙重屬性使得漲價不會減少多少純粹的治病需求，降價或免費將大大刺激對于舒適醫療服務的需求。由于其必需品性質，政府應當對弱勢群體承擔起起碼的資助責任；由于其奢侈品性質，完全由政府提供免費醫療服務，肯定會引起開支不斷上升。
2．醫療服務并非全是需要由政府買單的公共物品。非傳染病的醫療不具有正外部性。傳染病的預防、醫療具有很強正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出資的，而傳染病的醫療是患者一般也愿意出資的，因此是一種準公共物品。這一特點意味著政府應當為傳染病的預防、醫療部分或者全部買單。
3．醫療服務并非全是供需(醫患)雙方信息嚴重不對稱的。否則沒有“久病成良醫”一說。在醫護人員的收入基本依賴于藥品銷售和醫檢費用的條件下，醫方會利用醫患雙方信息嚴重不對稱誘導患者形成過度需求(或醫方過度服務)。但信息嚴重不對稱并非一定是患者支付過高的醫療費用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的選擇權。患者缺乏醫學知識與一般消費者缺乏家用電器的知識是差不多的，但家電市場的高度競爭性使得大多數消費者的權益得到有效保護。因此，若患者有充分的選擇，則除了急病患者之外，大多數患者都將通過貨比三家盡力改善自己的信息狀況，減少接受過度服務的概率。醫療服務費用偏高，究竟多少是醫患雙方信息嚴重不對稱引起的，多少是患者缺乏選擇造成的，需要通過具體調查來確定，不能簡單宣稱就是信息嚴重不對稱惹的禍，更不能以信息嚴重不對稱為理由要求政府強制規定醫療服務費用。
4．醫療服務是具有上下游關系的一種組合式服務，包括診斷病情的一系列服務和治療疾病的一系列服務。這一特點引起了如何建立醫療行業最佳產業組織的問題。所有服務集中于一個供給者將使患者在下游的各個服務環節被“套牢”。當前以藥養醫現象就是把診斷服務與治療服務組合在一起的結果。從促進競爭降低成本的角度出發，最好把所有服務分散于不同供給者，同時在每一項服務中都建立多個供給者。但這可能使患者感到不便。在整個醫療行業，既要有各種服務相對集中的大型醫療單位，也要有分散提供部分服務的小型專營單位(如實行初診和簡單治療的社區醫院)。至于這兩類單位的比重，恐怕主要應當由市場決定。
5．醫療服務的效果具有不確定性，會出現患者不滿意的結果，且患者往往難以辨識這種結果是由于醫方未盡責還是醫方雖盡責但無力回天。這一特點意味著醫療服務具有一定的風險，當前這類風險基本由患者承擔，一旦出現意外后果，醫患雙方往往發生激烈沖突。面對這種可能性，醫方往往采取回避風險的態度，使本來具有一定治愈概率的疾病不能得到及時醫治。這一特點意味著改革必須考慮建立分散這類風險的保險機制。以便促使醫方盡最大努力，使患者在一旦發生不良后果時能夠得到一定補償，以緩解醫患沖突。
6．醫療服務是一種需要經常創新的產品。人類面臨與疑難病癥和不斷出現的新病種之間永無止息的博弈。而對于疑難病癥和新病種，醫患雙方都面臨信息不完善問題。這就需要在醫療服務方面進行永無止息的創新。這一特點意味著改革需要解決三個問題：一是如何激發供給方(包括醫護人員、醫院、藥品和醫療器材的生產企業和醫學院校)的創新熱情?二是如何建立創新資金的籌集機制?三是如何建立創新風險的保險機制?創新的激勵不能建立在創新者無私奉獻的道德基礎上，也不能建立在自上而下考核加重獎的基礎上，因為那將導致弄虛作假和高昂的考核成本；只能依靠能夠給予創新者充分報酬的市場機制。但市場機制會引起創新產品高昂的價格，在沒有政府資助時將有悖于公平。
7．醫療服務不可能完全標準化。因此醫院與其基本要素——醫護人員之間的合約是高度不完備的，很難規定詳盡無缺的服務規則，因此需要醫護人員在一定的范圍內發揮獨立決策的功能。這意味著在醫院內部建立有效的激勵機制，是一件非常復雜的工作。為了使激勵機制有效，就需要給予醫護人員自由流動自由開業的權利，讓他們可以用腳來表示對于激勵機制的認可與否。有效的激勵機制需要醫院的領導付出艱辛的努力。而這又意味著需要建立能夠充分激勵醫院領導付出這種努力的產權機制。
8．醫護人員人力資本的形成、維護和增加是一個周期比較長的過程，其供給往往滯后于需求的發展和變化。這種人力資本形成的耗時性往往導致醫護人員的短缺，而短缺的要素通常容易獲得較高的收入，尤其是當其所有者建立起具有一定壟斷地位的職業團體時。但醫護人員的人力資本又具有非常強的專用性，一旦退出醫療行業，其人力資本急遽貶值。因此，即便醫護人員收入偏低，只要不低于個人心目中的臨界水平，他(她)們一般不會重新擇業。這種職業轉移的粘性可能導致醫護人員的收入偏低。要避免醫護人員收入過高或過低，在長期中主要還是要依靠競爭性的醫護人員勞務市場，因為政府不可能比市場做得更好。
為醫護人員培養人力資本的是有關學校。只有當醫護人員的收入不低于均衡水平時，社會才可能有相當部分的年青人愿意報考這類學校，并支付相應費用。才能夠使這類學校可以依靠自己的收入而維持。否則就需要依靠其他的資金來源，尤其是政府撥款。如果不允許由競爭性市場去形成醫護人員的均衡收入水平，那一定意味著兩種結果：一是醫護人員(經常是醫生)通過建立具有壟斷性的職業團體來保持市場的短缺以獲取偏高的收入。二是由政府以照顧民生為由通過行政手段把醫護人員的收入水平壓低至均衡水平以下，結果使在職醫護人員缺乏工作激勵，整個社會缺乏足夠的年輕人愿意選擇這個職業，市場同樣保持短缺狀態；患者只能得到雖然廉價但質量低劣的服務。
9．醫療保險市場的道德風險是一個普遍存在的問題，但在不同的醫療保險體制下，有不同的表現形式。在實行全民全額保險的條件下，這種道德風險可能更多地表現為患者力圖通過隱瞞真實信息，使醫療服務盡可能從低費用的必需品轉化為高費用的奢侈享受。而在部分公民享受保險時，道德風險還會表現為患者盡可能獲取超量昂貴藥品，轉手倒賣獲利。
醫療服務涉及七方面主體：患者，醫院，醫護人員，藥品和醫療器材生產、研發、銷售企業，醫療保險公司，醫護人員的培養學校，政府。這七類主體之間存在一定的利益摩擦。因此，醫療體制作為一個系統，其改革必須系統考慮，兼顧各方，配套實施。2005年以前的改革由于缺乏兼顧性和配套性，導致許多人不滿。于是大致從2005年開始，出現一股反對醫療服務市場化改革，要求政府主導醫療服務行業的輿論浪潮。這股浪潮把缺乏兼顧性和配套性的市場化改革出現的問題歸咎于市場化。
二、全面配套改革的基本目標模式
全面配套改革的基本目標模式：1．最大限度促進市場競爭以提高效率，降低成本，平抑價格，提升質量。2．政府資助貧困群體，保證所有國民得到基本的必需的醫療服務，實現社會公平。3．個人承擔部分醫療費用，防止醫療費用不合理膨脹。
(一)為了實現充分競爭，需要患者、醫療服務供給者和醫療服務基本要素所有者三類主體充分的自主選擇權利。
1．保證患者充分自主選擇的權利。醫療服務是組合服務，為了充分引進市場競爭，就需要把它細分，并在每一項服務中都最大限度的引進競爭。具體思路：
(1)所有醫院不論大小，不分公私，都平等納入醫保體系，使患者在選擇醫院時只需考慮醫院的服務水平、態度和費用。如此在所有醫院之間形成競爭格局，迫使診斷費用逼近充分競爭水平。
(2)患者需要耗費較大的儀器檢查、根據處方買藥、動手術住院時，不必非在其初診醫院，可以自由選擇醫院和藥店，以便在儀檢、買藥、動手術住院方面充分引進競爭，迫使醫檢價格、藥價、手術住院費用逼近充分競爭水平。
(3)每個國民有權在多家醫療保險機構之間選擇，迫使保費逼近充分競爭水平。
2．在給予患者充分的選擇權時，也給予醫療服務過程各個環節的供給者(醫院、藥店、有關企業、醫保單位、學校等等)自主定價權。
若供給者沒有自主定價權，價格就不會發揮有效配置稀缺資源、有效激勵供給者增加生產提升質量降低成本的功能。由政府強制壓低醫療服務過程各個環節的價格，短期當中似乎有利于患者，但它將對各個環節供給者形成負激勵，使人們不愿從事這類職業，造成醫療供給的短缺，迫使患者不得不通過排隊、擁擠來獲得低質服務。從長期、整體看，這反而降低了消費者的福利。自主定價是否一定意味著價格上漲?短期當中完全可能，尤其是從計劃體制向市場體制轉軌的短時期中。但是長期當中價格是否居高不下甚至持續上漲，則取決于其它一些因素。
由于醫療服務在一定程度上是缺乏價格彈性的必需品，因此需要從以下兩個方面緩解自主定價在短期和長期造成的漲價壓力。
(1)給予具備一定資質的個人和法人經營醫療服務過程各個環節的準人權，以促進競爭。當前尤其要允許甚至鼓勵民間資本投資組建醫院、藥店、相關企業和學校。如果不改進準入制度，不改變短缺狀態，就無法形成事實上的競爭。只要準入制度導致充分競爭、消除短缺狀態，長期中自主定價不會導致價格居高不下。
(2)考慮到競爭性非短缺市場的形成非一日之功，從政府抑價到自主定價的轉變必須是漸進的。自主定價的浮動范圍只能根據市場競爭程度的提高而逐步擴大。因此改革的程序應當是首先允許具備基本資質的私人和法人組建醫療服務單位，并給予自主定價權，形成一段時間的價格雙軌局面，促進競爭；然后逐步放開原有醫療服務單位的自主定價權，最終實現價格并軌；在價格機制正常發揮作用之后，再對原有醫療服務單位的產權進行改革，可以由公立改為私立，也可繼續保持公立，或者實行公私混合產權。
當前醫療費用過高的表面原因：一是醫院在醫護人員勞務價格受到壓制的條件下被迫采取以藥(儀檢、手術、住院)養醫的措施，二是有關企業與醫生共謀。但深層原因是患者缺乏充分的選擇權利和充分的信息。這個問題不解決，即便政府放開了對于醫護人員勞務價格的管制，藥(儀檢、手術、住院)價仍然不會下降。
當前政府解決醫療費用過高的最好做法，不是強制限價，因為在產品規格品種易變的行業，企業總是有辦法規避政府價格管制的；應該首先是用制度保障患者充分的選擇權。其次是實行強制報價制度，即強制各家醫院和藥店免費在政府網站的特定網頁上如實公告各種醫療費用，消除醫患雙方在醫療費用方面的信息不對稱；同時強制要求各有關企業免費在網上如實申報各種產品的出廠價，以幫助醫院和藥店擇優采購；通過強制報價形成競爭，迫使供給方降價。第三是充分發揮醫保單位的監督功能。只要相當部分醫療費用要由醫保單位支付，追求利潤最大化、同時又面臨同行競爭的醫保單位就有動力通過討價還價降低醫療費用。當然，若醫保單位無利潤動機和醫保市場無競爭，醫保單位就可能只提高保費而不去和醫療單位討價還價，甚至可能和醫療單位串謀。
只要在生產環節制止了壟斷引進了競爭，在全部流通環節包括最終的銷售環節透明了價格信息，引進了競爭，就一定能夠遏制過高的醫療費用。為了防止由于競爭而引發藥品質量下降的問題，政府有關部門可以定期隨機搖號抽撿各家藥廠(醫檢儀器廠等)的產品質量，發現問題，黃牌警告；屢教不改，停業整頓。一旦通過競爭使常規藥品只能賺得平均利潤，藥廠就將投入資金開發新藥以便獲取創新利潤。對于新藥的價格，同樣應當由廠商自主定價，政府不便規定，反而是應當通過專利加以保護。同時通過政府資助來減輕患者負擔。
3．在給予患者自主選擇權、醫療服務各個環節供給者自主定價權的同時，給予醫護人員自由流動、自主開業的權利，但是不給以組織壟斷性職業團體的權利。以形成競爭性醫護人員勞務市場，通過這種市場形成均衡收入水平，以激勵已有醫護人員努力工作。同時通過這種市場形成與其它行業均衡的收入差距，以激勵足夠多的年輕人選擇醫護職業。與此相配套，放松對醫科院校的政府規制，建立競爭性的醫護人員人力資本教育培訓市場。
(二)市場競爭可以促進效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，為了保障國民生存權的基本平等，政府應當承擔資助責任。
1．首先是中央政府應當為每個國民(包括農民和市民)提供平等的初步的基本醫療保險，其金額可以隨國民收入(或個人所得稅)的增長，以低于或者等于國民收入(或個人所得稅)漲幅的速度上升，并且在通貨膨脹時實行指數化。中央政府提供基本資助，有助于實現全體國民平等享受必需的基本醫療服務。同時，中央政府提供面向全體國民的基本醫療資助，也有助于解決人員(尤其是農民工)跨區流動與目前完全由地方政府籌措醫保基金之間的矛盾，有助于促成勞動力自由遷徙的全國性勞動市場。
在中央政府提供基本資助的基礎上，各級地方政府可以根據自己的財力和醫療地方病的需要對當地人追加一定資助。但需要通過戶籍制度改革重新定義“當地人”，應由中央政府強制規定在一地工作和生活一定時期以上的國民都應當算是當地人。這樣可以在一定程度上抑制地方政府狹隘的地方福利主義。因為過高的地方醫療保險會刺激人口流入，加重地方政府的財政負擔，迫使地方政府把地方醫療保險維持在適度水平。
在政府提供基本醫療保險的基礎上，每個國民還可根據自己的健康和收入情況，自主選擇購買商業化醫療保險。同時，鼓勵宗教團體和其它慈善機構以及私人針對一些耗資特別大的疾病提供專項慈善救助資金。
政府(多級)、個人、慈善機構三位一體的醫療資金籌措體制，一方面使國民在獲取必需的醫療服務方面達到基本平等，同時又可避免全民全額醫療保險制度下政府醫療保險支出持續快速增長，難以為繼的局面。
2．中央政府基本醫療保險基金可按一定比例(固定的或者累進的)從征收的個人所得稅中籌措，不必另征新稅。個人所得稅近來已成為我國第四大稅種，且增長速度可觀，這就保證基本醫療保險基金能夠穩步增加。從個人所得稅籌措基本醫療保險基金，既體現了基本醫療保險的強制性、公平性(收人低于納稅起征點的弱勢群體也能享受基本醫保)，也不會另外加重國民的負擔。
3．為保證患者的自主選擇權以促進競爭，政府提供的基本醫療保險基金不應撥付給醫療服務單位，而應當劃入消費者的基本醫療保險賬戶。考慮到個人身體素質的差異，基本醫療保險賬戶可以按一定比例分為個人賬戶和統籌賬戶，醫療服務費用也按同一比例從兩個賬戶劃撥。個人賬戶專款專用、節約歸己、后代繼承，以防止過度使用基本醫療保險基金。統籌賬戶可以對身體較差的人提供相對多一點的資助。至于兩個賬戶的資金比例，應按照既定準則定期調整。一個可能準則是只要國民收入增長速度為正，個人賬戶的年劃撥額(剔除通貨膨脹)就不能下降，盡管其比重可以減少。
4．為激勵患者自主節約醫療資金，醫療費用的支付方式可以考慮個人現金、個人賬戶、統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金五合一的支付組合。個人現金、個人賬戶的支付有助于防止過度消費，其中個人現金的抑制作用更加明顯。統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金有助于解決患者的資金困難。五者之間比例關系的一個可能的基本準則是較低費用以個人現金、個人賬戶為主，而大額費用以統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金為主。具體的比例應當既相對穩定，又能按照既定準則定期調整。
三、小結
在此醫療體制改革的重要關口，尤其需要為競爭性的市場大聲疾呼。但市場化改革并不意味著免除政府在推進基本生活必需品(勞務)公平分配方面的職責，同時政府推進公平也并不意味著一定要逆轉市場化改革的方向。政府對全體國民實行部分資助的競爭性醫療服務市場這個目標模式必須堅持，絕不能倒退。但實現目標的方式必須穩健。患者的自主選擇權，醫療服務單位的自主定價權，醫療服務過程各個環節的準入機制、競爭機制，醫護人員的自由流動自由開業機制，三位一體的醫療資金籌措體制，個人現金、個人賬戶、統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金五合一的支付組合，這六方面的改革需要綜合配套協同漸進。以競爭促效率，抑價格；以政府資助實現公平；以個人承擔部分費用防止醫療費用非合理膨脹。漸進式配套改革可以選擇若干城鄉進行試點，取得經驗再逐步推廣。但全民初步醫保這一項改革必須全國同時實施，不宜分地區分階層分別實行。
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論文摘要：“因貧致病，因病返貧”已成為中國的一個突出社會問題。新型農村合作醫療制度屬于完全貨幣化的農村合作醫療制度，在市場化程度高的地區實施完全貨幣化的制度具有一定的優勢，但在市場化程度較低的中西部經濟落后地區的農村實施完全貨幣化的制度卻相當困難。中央政府的大力貨幣資助只是一種外部力量，未能通過市場經濟落后地區地方政府，特別是農戶本身的內因調動、激勵其充分發揮自我力量，從而嚴重影響了新型農村合作醫療制度的推廣工作。因此，結合市場經濟落后地區農村的具體特點，探析新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑具有重要的理論和現實意義。
一、市場經濟落后地區新型農村合作醫療的運行困境
1．新型農村合作醫療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。新型農村合作醫療制度是市場經濟條件下以貨幣籌資為基礎的一種新型農村居民醫療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農村合作醫療基金主要由集體來承擔，個人只承擔一小部分，而且一般不用交現金，而是以“工分”的形式從集體經濟的收人中扣取；新型農村合作醫療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調三方的責任，但在廣大中西部市場經濟落后地區的農村籌資難度相當大，尤其是農民個人自籌的那部分資金。經濟落后地區的農村由于其市場化程度低，集體經濟不發達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫療的最低基金籌集。對于市場經濟落后地區的農民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數額不大，但對市場經濟落后地區的農民來說，經濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家幾口人，叫他們每年拿出幾十元現金來參加新型農村合作醫療的確非常困難。
2．新型農村合作醫療制度在中西部市場經濟落后地區很難保障農村居民的基本醫療。新型農村合作醫療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經濟落后地區農村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經濟落后地區農村的“富人”才能繳得起合作醫療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫療保障金，而無法參加新型農村合作醫療享受國家給予的合作醫療待遇。但當“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫”成了政府對農民施惠的代名詞，農民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農村合作醫療制度突出對經濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫療衛生需求可以得到滿足，多數貧困居民的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足。同樣，新型農村合作醫療制度的自愿參加制度必然形成體制內和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內資源的問題，新型農村合作醫療制度也難以避免。
3．新型農村合作醫療制度缺乏農村集體經濟組織的籌資主體。農村集體經濟組織曾在農村合作醫療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農村合作醫療制度主要依托農村集體經濟組織為基礎。但改革開放以來，農村實行了，集體經濟組織基本解體，缺少集體經濟支撐的新型農村合作醫療制度的資金籌集失去了這一穩定可靠的保障基礎。因此，新型農村合作醫療制度設計忽略了農村集體經濟這個穩定可靠的保障基礎，從而直接導致了其運行的持續性難以為繼。
二、市場經濟落后地區農村的特點與新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑
(一)市場經濟落后地區農村的特點
1．市場經濟發展落后，農民人均貨幣收入低下。市場經濟落后地區農民的生產收入主要來自各種農產品等實物收入，其中一部分由農民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當地交通不便的影響，很難通過流通轉化為貨幣來形成農民的貨幣收入。據2004年國家統計局統計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農產品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。
4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區七溝八梁一面坡，生存環境惡劣；另一方面，這些地區擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經濟落后地區農村大多為這種情況。
(二)市場經濟落后地區新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑
在任何一個經濟體中，非貨幣收入都是相當重要的。據美國經濟學家估算，在美國這樣發達的市場經濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據我國市場經濟落后地區農村的社會經濟和自然資源特點，要在這些地區推行貨幣化程度很高的新型合作醫療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經濟落后地區農村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫療制度，充分利用當地優勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發展路徑有：
1．如果一個市場經濟落后地區土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。在我國現階段，土地不僅是重要的生產資料，也是廣大農民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經濟落后地區土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環境復雜，分散的家庭承包經營方式又在一定程度上削弱了個體農戶對土地資源的開發力度與利用效度，從而導致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農戶的保障作用失靈。在一個市場經濟落后地區，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度，不僅有利于資源的優化配置和合理使用，提高經濟效益，調整產業結構，推進農業規模2．如果一個市場經濟落后地區勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。勞務合作是第二次世界大戰后興起的一種新型貿易方式，現已成為許多發展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經濟的發展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經濟落后地區勞動力資源非常豐富，但勞動力素質很低。這不僅表現在市場經濟落后地區自然條件差、飲水不衛生、醫療衛生條件落后從而導致市場經濟落后地區部分農民的身體素質差方面；還表現在市場經濟落后地區的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質低一貧困”的惡性循環地區，現行的合作醫療制度僅起著外因作用，難以通過內因發揮新型農村合作醫療的真正效用。拉文斯坦首創的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經濟機會、優惠的勞動力政策等。新古典經濟學家認為勞動者在勞務市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經濟落后地區，可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。譬如，政府高效擔當起自己的服務角色，加強對國際勞務市場的調研，建立境外勞務信息網絡，搶占先機，對外承包勞務市場，對內給予一定支持，建立勞務綜合培訓基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業技能強化培訓。達到培訓要求的學員，如果能勞務輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫療支付補償金，其標準不低于現行合作醫療的保障標準；達到培訓要求的學員，如果能在國內流動，流^地政府也可依據合理的標準，對其家人進行—定的醫療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質和技術層次，而且有利于農民增收和農村脫貧，推動地區經濟和社會持續協調發展。
3．如果一個市場經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區，只能發展外援型合作醫療制度。外援方式在當今國內外經濟社會發展中占有相當重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當部分地區，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經濟發展，同時也增進了這些地區與外部世界的聯系，從而進一步促進了其經濟社會的發展。在醫療衛生方面，外部援助發揮了相當重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區，但寧夏是在全國較早利用外援的省區之一，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。
4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據當地的具體情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規模化經營。
三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策
1．非貨幣型發展路徑選擇應當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經濟落后地區農村情況復雜多樣，因此在選擇非貨幣型發展路徑時應遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發展路徑的艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發展路徑的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，選擇非貨幣型發展路徑應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發展路徑應積極探索建立合作醫療型的農村合作經濟組織。農村合作經濟組織是為農民提供社會化服務的組織形式之一，是新時期推動農村經濟發展和提高農民收入的重要因素，它既能發展農村經濟，增加農民收入，增強農民的支付能力，又能節約市場的交易成本，還能維護農民的自身利益。在市場經濟落后地區的農村以非貨幣型農村合作醫療為號召發展合作經濟，容易產生吸引力和號召力，也許這是發展農村合作經濟的一個新的突破口。
3．政府應把發展合作醫療型的農村合作經濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛生資源的投入能力有限，非營利性醫療組織應該在我國醫療服務體系中占有重要地位。對于非營利性醫療組織的發展，政府應通過引導、調控和支持等方式，為其發展積極創造公平競爭的環境，對這種合作經濟組織在管理上也可采取招標承包經營的方式進行。2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。
ISO13485:2003標準對廠房設施和環境要求
ISO13458標準已經結合了醫療器械行業的特點，給出比較細致的要求，尤其是6.4條款對工作環境的要求，規定了人員健康、清潔和服裝、污染防治等各方面的要求。同時，ISO13485標準在產品生產過程中，也強調了對醫療器械產品的清潔和污染預防（7.5.1.2.1條款）。ISO13458標準還按照“對工作環境控制的必要性和控制程度取決于所生產產品的類型的”原則，由醫療器械制造商自行識別和確定對廠房設施和工作環境的控制項目和頻次。歐盟的三個醫療器械指令，除了對產品的技術要求、合格評定的過程要求和公告機構資質等要求外，對醫療器械制造商的質量管理體系也提出了明確的要求，這些要求基本等同于ISO134185標準的要求，滿足了ISO13485標準的要求，也就基本滿足了歐盟三個指令對于醫療器械制造商的質量體系要求。
美國FDACFRQSR820醫療器械法規
對廠房設施和環境的要求主要體現在“820.70生產過程控制Productionandprocesscontrols”中。尤其是：(1)(820.70.c)環境控制當環境條件能夠對產品質量產生不利影響時，制造商應建立并保持程序，對環境條件給予充分的控制。應定期對環境控制體系進行檢查，以確定系統，包括必要的設備是適宜的而且運行正常的。這些活動應形成文件記錄并進行評審。(2)(820.70.d)人員制造商應建立并保持包括健康、清潔、個人行為和人員服裝在內的要求。如果此類人員與環境條件或產品接觸，可對產品質量產生不利的影響，制造商應確保其與其它需要暫時在特定環境條件下工作的人員一樣受到適當的培訓，或在專業人員的監督指導下工作。(3)(820.70.e)污染控制制造商應建立并保持程序，防止可能會對產品質量產生不利影響的設備或產品的污染。(4)(820.70.f)建筑物(廠房設施)建筑物應經過適宜的設計和擁有足夠的空間，可以執行必要的操作、防止混淆，和確保有序的搬運。FDA在1996年制定QSR820醫療器械質量體系法規時，考慮了ISO9001：1994、ISO/CD13485和EN46001標準的要求，并盡量協調一致。因此，給出的對廠房設施和環境的要求也是通用的，要求醫療器械制造商按照所生產的醫療器械產品的類型，確定和控制廠房設施和環境的控制項目和監測頻次。這個原則等同于ISO13485標準的“對工作環境控制的必要性和控制程度取決于所生產產品的類型的”。雖然，FDA的CFR820中沒有給出對廠房設施和環境的具體的、更加細致的要求，但在的指南性文件《小企業符合性指南》“ASmallEntityComplianceGuide”中對廠房設施和環境給出了指導性意見。概括起來，主要有以下幾個方面。人員培訓FDA認為，在醫療器械產品的生產操作和環境控制中，人員扮演著重要的角色，他們能夠降低或者增加對環境和產品的污染。因此，對員工進行有序操作和環境控制的培訓，是十分必要的。廠房設施醫療器械制造商應有足夠的空間和場地進行產品的處理、加工和貯存，包括清潔、維護和其他活動的操作。廠房設施應合理設計，以便有足夠的空間和場地進行生產、接收、包裝、貼標簽和貯存等活動。同時，要求考慮企業的發展，目前的廠房設施規模可能是適宜的、滿足要求的，但隨著企業的發展，可能也會變得不適宜和不充分的。這樣的要求不僅僅適用于醫療器械的原始制造商，也同樣適用于對醫療器械產品的重新包裝者、重新生產者、合同滅菌方和重新貼標簽者。(1)污染控制關于生產和貯存廠房設施中，典型的問題是環境污染和在檢驗和試驗前沒有足夠的空間存放產品。對于廠房設施，應防止如從紙板箱上散發的微粒、切割操作產生的副產品和微生物等污染，以及溫度濕度、靜電等因素的影響。對廠房設施合理設計和構造，可預防、減少和控制潛在的污染，支持環境保持控制。確定區域用于不同的活動，如接收、檢驗和試驗、生產、標簽和包裝等，防止混淆。(2)有序操作除了需要足夠的空間，廠房的設計還應該考慮生產操作的有序性，人流、物流的合理性，防止混淆的發生。為了防止混淆，應采用墻體或其他措施進行物理隔離，或提供足夠的空間距離，并明確標識。尤其是針對無菌醫療器械，更應該有系統性的保障，確保已滅菌和未滅菌的醫療
1.外部環境。隨著我國加入世界貿易組織以來，由于關稅的降低，為我國的醫療設備遠銷海外創造了良好的條件，同時也增強了我國醫療設備的國際競爭力，使得我國的醫療設備可以出口到世界各地。除此之外，國際環境對我國醫療設備的發展是相當有利的，我國的醫療設備逐漸在國際競爭中增強了自己的競爭力，同時也可以不斷地提高自己的產品質量，從長遠來看是有利于我國醫療設備發展的。我國的醫療設備遠銷海外，有利于開拓更為廣闊的海外市場，為我國的醫療設備行業提供更多的發展機遇。
2.內部環境。從我國的內部環境來看，我國的醫療設備的發展前景也是相當不錯的。可以說，我國的內部環境為我國醫療設備市場提供了一個良好的發展環境。從目前看來，由于經濟的發展以及一些政策的實施，我國的社會已經提早進入了老齡化階段，加之人們隨著社會經濟水平的不斷提高，其保健意識也在不斷地增強，這就為我國醫療設備行業的發展提供了一個廣闊的市場。還有就是，近年來，隨著政策的推行和我國醫療體制的不斷改革，更加有利于醫療設備行業的穩步發展。除此之外，國家現今逐步對醫藥行業實行一系列的限制，并且對醫藥行業實施政府定價，這無疑會給醫院帶來收入上的困境，所有這些種種因素，都為我國的醫療設備行業發展提供了有利的條件。
二、我國醫療設備的營銷戰略
1.人員方面。我們都知道人員上門進行推銷產品是開發某產品市場的重要前提，在這個過程當中，人員不僅可以了解和揣摩到顧客和消費者的心理，同時也能為產品銷售提供一定的信息參考。所以，我國醫療設備所制定的營銷戰略的首要前提就是在人員方面制定一定的銷售策略。首先，醫療設備生產商應該建立一支強大的銷售隊伍，不僅要為銷售的人員進行醫療設備方面的知識培訓，同時還應該為醫療設備的銷售人員進行市場營銷方面的知識技能培訓，從而使得醫療設備的銷售人員更加的專業，更加的熟于醫療設備的銷售。還有就是銷售人員應該與醫院的醫療工作者進行積極地溝通和交流，這樣使得銷售人員不僅了解到現代醫院對醫療設備公司的要求，同時也能夠加強產品質量的提高。除此之外，銷售人員在面對顧客或者是病人的時候，應該抓住醫療設備產品的優勢，真誠地向顧客介紹產品，從而利于醫療設備的銷售。由此看來，我國的醫療設備的營銷戰略以人員銷售為主還是不夠的還需要其他的營銷戰略。
2.廣告方面。我國醫療設備的營銷戰略的制定不僅包括人員方面，而且還包括廣告方面。經過大眾媒體和其他的專業媒體某公司和某產品的廣告，不僅可以提高產品的品牌效應，同時也會為企業樹立一定的良好的形象。我國的醫療設備通過平面廣告等多種渠道來宣傳產品，不僅可以提升產品的知名度，同時也可以為醫療設備產品的品牌樹立一個高大的形象。我國的醫療設備在廣告方面制定的營銷戰略應該是：通過電視、報紙、或者是雜志，對醫療設備的產品進行播出和宣傳，不論傳遞時間的長短，都可以提高醫療設備的知曉度。除此之外，我國的醫療設備生產商還可以利用公益廣告來宣傳醫療設備產品，增加人們對醫療設備產品的關注度，從而更加有利于醫療設備的銷售。
3.網絡方面。由于社會經濟水平的不斷提高以及網絡技術的不斷發展。網路現已經成為了市場營銷的重點領域之一。并且網絡以它自己的優勢，深受廣大顧客和群眾的喜愛，網絡的便捷和多樣化不僅給顧客帶來了方便，同時給醫療設備的生產商帶來了一定的利益。所以，關于我國醫療設備的網絡方面的營銷戰略，我們可以在保健、養生等一些網站上關于我們醫療設備的產品的廣告以及醫療產品設備的相關信息，同時也可以設立問答區，讓更多的顧客或者是消費者來了解我們的產品。通過這樣的一種方式，可以讓顧客感受到我們醫療設備產品的親和力和真實性，同時給醫療設備產品和我們的消費者之間建立起一種較為融洽的關系，從而更有利于醫療設備產品的銷售。在一定程度上來講，網絡營銷對于醫療設備的銷售來講是非常有利的，所以，在網絡方面制定我國醫療設備產品的營銷戰略也是相當必要的。
4.其他方面。我國醫療設備的營銷戰略，除了在人員方面、網絡方面、廣告方面制定營銷戰略之外，還有其他方面的一些營銷戰略。例如，價格戰略；在價格方面。我國醫療設備的生產商可以采取順向報價法或者是逆向報價法來增加醫療設備的銷量。醫療設備營銷戰略最主要的就是定位自己的醫療設備產品，通過市場調研，不斷提供自己產品的質量，而且還要深入的了解顧客的需求和顧客的心理狀態，誠心的為顧客服務，在分析的基礎上，成功的為推銷產品奠定良好的基礎。除此之外，醫療設備的生產商還可以在一些藥店或者是超市建立試點，讓更多的顧客了解和認識到自己公司的產品，在推銷的過程當中，真誠的為顧客介紹自己的產品，把醫療設備的優勢和功能更好的介紹給顧客，把自己公司的醫療產品更好的推向市場。
三、結語
